ALKOLDIŞI MADDE KULANIMI VE BAĞIMLILIĞI

M. Kerem Doksat

13 Nisan 2013 Cumartesi

6161

Giriş

Alkoldışı madde kullanımı bir ülkeden diğerine değişen, yerel ve küresel değişmelerden doğrudan etkilenen bir örüntü olarak dikkati çekmektedir. Alkoldışı madde kullanımında maliyet ve temin edilebilirlik kullanım yaygınlığını; değişen sosyokültürel ve sosyopsikolojik yüklemler de kullanım biçimlerini etkilemektedir.

Avrupa odaklı bir tarih turu şuna işaret etmektedir: 1960’lı yıllarda Batı dünyâsında “karşıkültür” diye anılan toplumsal tepkisellik Esrar ve Hallüsinojen grubu maddelerin kullanımını gündemlemiştir. 1970’li yılların başından itibâren, 1980’li yılların başına kadar alkoldışı madde kullanımı dünyâsına Eroin kullanımı (özellikle sigara gibi içilerek) egemen olmuş ve 1980’li yılların sonuna gelindiğinde batı dünyası Kokain’le yeniden tanışırken 1990’lı yıllar Kokain’le başlamış, Ekstazi (MDMA) ile devam etmektedir. Kokain’in yeniden gündemlenmesi sonucu Amfetamin kullanımı da gündemlenmiş olmaktadır. Son yıllarda benzodiazepin, temazepam ve buprenorfin gibi reçeteli ilâçlara yönelik talep artışı dikkat çekmektedir.

ILO’nun (Uluslararası Çalışma Örgütü) bir raporunda madde kullanımının belli ülkelerle sınırlı olmadığı ifâde edilerek işin içine katılan ülkeler; üreten-temin eden / geçiş yapılan / tüketilen-hedef ülke olmak üzere gruplandırılmaktadır. Ancak, bu kesinlemesine bir ayrım olamaz çünkü asıl olan maddenin tüketilmesi olup bu maddelerin var olduğu / üretildiği/ bulunduğu ülkeler eşdeğer ağırlıkta bir sorunla yüz yüzedir. Uluslararası ilişkilerin sâhip olduğu çok özel dinamik nedeniyle devletten devlete değişen anlayışlar ve bu anlayışların yansıdığı farklı hâttâ çelişen politikalara tanık olmaktayız.

Küresel nitelikli en önemli ve en büyük örgüt olan Birleşmiş Milletler Örgütü, andığımız bu gözlemlerin sonucunda, bundan yaklaşık 12 yıl önce 1988’de, Birleşmiş Milletler Bağımlılık Maddeleri Antlaşması’nı (United Nations Convention on Drug Trafficking) imzaya açmış ve üye ülkelerin imza atmanın ötesinde bu antlaşmaya uyma konusunda kendi ülkelerindeki ulusal meclislerin onayını alarak yasal değişiklikleri bir an önce hayata geçirmesini istemişti. Dolayısıyla konuya ilgi duyan tüm ülkeler böylesi antlaşmalar aracılığıyla birbirini aynı zamanda denetlemektedirler.

Bugün ülkemizden Güneydoğu Asya-Avrupa güzergâhındaki "anahtar transit ülke" diye bahsedilmekte ve gerek dış pazar gerekse iç pazara yönelik olarak Baz Morfin’in işlendiği en önemli ülke olduğu belirtilmektedir. Ülkeye ulaşan esrar ve eroinin geçişinin yarısı kara diğer yarısı da deniz ve hava yolu ile olmakta, Marmara Bölgesi ve özellikle İstanbul birinci derecede öncelikli alanlar olarak değerlendirilmektedir.

1995 yılında Türkiye’de yakalanan Eroin miktarı 3 (üç) ton, Kokain 56 (elli altı) kilo, Asetik Anhidrit (morfini eroine dönüştürmede kullanılan kimyasal) miktarı ise 53 (elli üç) tondur. Esrar, Afyon ve Baz Morfin için bildirilen toplam miktar 16 (on altı) tondur. Türkiye’den transit geçen eroin ve morfin miktarı ile ilgili olarak DEA’nın (Drug Enforcement Administration) yaptığı tahminin 4-6 (dört-altı) ton olduğu göz önüne alınırsa, ülkemiz için önemsenmesi gereken bir sorunla yüz yüze olduğumuz aşikârdır.

Etiyoloji

Alkoldışı madde kullanımını irdelerken üç kullanım biçemi dikkat çekmektedir:

span style="font-family: Symbol; font-size: 12pt; mso-ansi-language: TR; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol;">·       Denemek için       (experimental)

span style="font-family: Symbol; font-size: 12pt; mso-ansi-language: TR; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol;">·       Eğlenmek amaçlı  (recreational)

span style="font-family: Symbol; font-size: 12pt; mso-ansi-language: TR; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol;">·       Dürtüsel olarak     (compulsive)

Her üç kullanım biçiminin taşıdığı toplumsal ve ruhsal yüklülük, âileden çevreye sürüp giden devamlılıkta ödüllenen ve cezalandırılan davranışlar gibi pek çok şey alkoldışı madde kullanımını belli yerleşim birimlerinde, belli zamanlarda, belli bireyler için kaçınılmaz biçimde gündemlemektedir.

Nasıl başlarsa başlasın, madde kullanımını madde bağımlılığına dönüştüren katılımcı değişkenler kullanılan maddenin farmakolojik özelliğinden kullanan kişinin kişiliğine ve biyolojik yapısına, sosyokültürel yapılanmasına bağlı olarak çok boyutlu bir “heterojenite” sergilemektedir.

Alkol kullanımı için tartıştığımız etiyolojik hususları alkoldışı maddeler için de tartışabiliriz. Önemli farklılık, alkoldışı maddelerin kullanımı toplumsal kabûl görmemekte ve çoğu yerde “yasadışı” ilân edilmektedir. Bu durum, temin etme ve ulaşma değişkenlerine boyutlu olarak “suç” kavramını etkilemekte, etiyolojide nedensellik arayışı daha da zorlaşmaktadır.

Tüm bu nedenler göz önüne alındığında, alkoldışı madde bağımlısı tıbbî yardım talebi açısından farklı beklenti ve ihtiyaçlara sâhip birey demektir. Hekimin bu tür insanlara yöneliminde aynen alkolde olduğu bir yana ayrıca dikkate almak zorunda kalacağı başka hususlar da vardır.

1993 yılında İngiltere’de tedavi talebi açısından alkoldışı madde kullanıcısı şu ayrıntılara bağlı olarak değerlendirilmektedir:

Bağımlı Kullanıcı

Düzenli olarak madde kullanan ve madde bulamazsa kesilme krizi geçiren kişidir. Kesilme ile gelişen belirtileri ve buna çerçeve oluşturan gerek ruhsal gerekse bedensel karakteristikleri belirleyen husus kullanılan maddedir.

Enjektör Kullanımı

İğne kullanımı bireysel sağlık açısından önemli riskleri getirirken iğnenin paylaşımı, madde kulanım boyutu yanı sıra HIV, Hepatit C, Cinsel Hastalıklar vs. olmak üzere kapsamlı sorun yumağına işaret etmektedir.

Entoksike Kullanıcı 

Kişinin kendilik değerinde azalma, toplumdışı kalma, psikiyatrik morbid durumlar vb. nedenlerle oluşan intihar düşüncesi sıklıkla yinelenen entoksikasyon sorunları ile kendini gösterebilir. Doz aşırılığı ölümlerinin hepsi intihar amaçlı değildir.

Kullanıcıda kesilme 

Başlı başına önem taşıyan tıbbî bir sorundur. Tıbbî müdahale mutlaka gerekmektedir. Düzenli madde kullanan bir bağımlının, madde bulamadığı her hangi bir anda ve yerde başına gelebilecek bu durum, kendinin beklediği ve plânladığı bir gelişme değildir. Hekimin bunu göz önünde bulundurması gerekmektedir.

Alkoldışı Madde ve Eş-Hastalanma

Apseden septisemiye, endokarditten Hepatit B enfeksiyonuna geniş bir açılımı vardır. HIV, Hepatit C enfeksiyonları, depresyon ve kronik hastalık yaşantısı üzerinde durulacak konu başlıklarına işaret etmektedir.

Risk taşıyan Birey

Birinci basamak işlevlerinden biri de, kullanım biçemlerine bakarak deneysel ya da eğlence amaçlı kullanım öyküsü olan bireylerin ele alınışında sergilenecek özen ve dikkattir. Gerçek anlamda koruma ve önleme buna bağlıdır.

İyileşen Bağımlı

İyileşen bağımlının topluma kazandırılacak biçimde esenlendirilmesi (rehabilitasyon); toplumla hastâne arasındaki geçişin kurumsal planda kademeli bir biçimde doldurulması ve işlerlik kazanmasına bağlıdır.

Bu hususlar alkoldışı madde kullanım ve bağımlılık sorununun tanım ve tarifinden başlayarak kişinin değerlendirilmesi ve tedavisinde hekime yol gösterecek temel becerilere ve buna eşlik eden düşünsel yapılara işaret etmektedir.

Opiyat tipi bağımlılık:

Medikal olarak tedavi amacıyla kullanılageldiğini bildiğimiz en eski maddelerden biri de afyondur. (MS 1.yy) Afyon içme tekniğinin gelişmesiyle kötüye kullanıma dair ilk bildirimlerin ortaya çıkışı ise 17. YY’a rastlamaktadır. İyatrojenik bağımlılığın (afyon tentürü) bildirimi ise 19. YY’da olmuş, yine aynı çağda morfinin izolasyonu / hipodermik iğnenin bulunuşu gibi gelişmelerle IV kullanımı ve bağımlılığı gündeme gelmiştir.

Bu grup maddelerin kullanımında değişik yollar vardır; p.o, toz veya kristalleri burun yolu ile çekmek, sigara olarak içmek, yanmakta olan eroin dumanının inhalasyonu, İM / İV / SC enjeksiyon gibi. Opiyat grubu maddeler içinde bağımlılık potensi açısından referans madde morfindir. Morfinin bağımlılık potensi 1 kabûl edilirse; eroin, morfinin 2.5 katı, metadon ise morfinin 4 katı civarında bağımlılık potensine sâhiptir. Bu maddelere son derece hızlı biçimde tolerans geliştiğini bilmekteyiz.

Etki Mekanizması:

MSS’de spesifik olarak opiyatların bağlandığı reseptörler Locus Coureleus çevresinde yer almaktadır. Bir anlamda duygusal yaşamın merkezi diye bildiğimiz Limbik Sistem ile yakın ilişki içindedir. Bu reseptörlerin opiyatlara ve opioid peptidlere farklı afineteleri vardır. Öte yandan, beynin doğal morfini diye bilinen endojen opiyatlardan endorfinlerin reseptörleri de ayni alanda yayılmıştır. Peptid yapıdaki endojen opiyatların diğer iki üyesinden (dinorfin’den başka) biri olan enkefalinin delta opiyat reseptörüne yönelik yüksek afinetesi, opiyat bağımlılığını modellemekte çok işe yaramıştır. Bugün endorfin kökenli bir defektin opiyat bağımlılığına predispozisyonda rolü olduğu savlanmakta ve buna âit metabolik eksikliğin, bağımlı davranışında önemli bir yeri olan, “aşermeye” (craving) yol açtığı düşünülmektedir.

Tekrarlayıcı opiyat kullanımı reseptör alanlarında proliferasyona yol açarak reseptör aşırı duyarlığı (hipersensitivitesi) oluşturmaktadır. Reseptörde ya eksojen opiyatın kesilmesi, ya da antagonistlerce engellenmeye bağlı olarak opiyatın bulunmaması hâlinde nörotransmitter üretimi artmakta ve masif nöronal belirtilerle karakterli MSS hiperaktivitesi yâni abstinens gelişmektedir.

Abstinens:

Kesilme belirtileri kullanılan dozun yüksekliği ile yakından bağlantılıdır. Özellikle orta şiddetteki kesilmelerde belirtiler ağır geçen bir influenza gibidir. Bâzen bağımlının kendi bile bunu ayırt edemez. Kesilmede en şiddetli belirti anksiyete olup, tedaviye en geç yanıt veren belirtidir. Diğer belirtiler ise otonom disfonksiyona âit belirtiler niteliğindedir: Rinore / lakrimasyon / esneme / terleme / aşerme ile başlar, daha sonra titteme / piloereksiyon / bulantı-kusma / abdominal kramp ve yaygın ağrı biçiminde devam eder. MSS’ye ait “rebound eksitabilite” nedeniyle midriyazis / taşikardi / hipertansiyon / kızarma ve istem dışı hareketler ortaya çıkmaktadır. Kesilme belirtilerinin ortaya çıkışında ilk 36-72 saat çok önemlidir. Kesilmenin seyri boyunca elektrolit denge kusurları (sıvı kaybına bağlı) ve buna bağlı kardiyovasküler kollaps riski ayrı bir önem taşımaktadır. Belirtiler komplikasyonsuz seyrettiği sürece başlangıcından itibaren üçüncü günden başlayarak şiddetini yavaş yavaş kaybederek en çok 10 gün içinde geçmektedir.

Opiyat bağımlılığında kesilme krizine müdahalede farklı tercihler vardır. Temel yaklaşım farmakolojik stabilizasyon rasyoneline dayanmakta olup, akla gelen ilk uygulama “opiyat antagonistleridir”. Bu preparatların kullanımı ile opiyat reseptörleri bloke edilmekte / öfori duygusu denetim altına alınmaktadır.

Opiyatların pekiştirici etkisinin engellenmesi ile bağımlının madde arama davranışının giderek söneceği varsayılmaktadır. Naloksan ve Naltroksan klinik yararlığı kanıtlanmış iki ilâçtır.

Naloksan genellikle opiyat aşırı dozu tedavisinde kullanılmakta olup, etki süresi 2-4 saat olduğundan, uzun süreli bağımlılık tedavisinde pratik yararı azalmaktadır. Oysa Naltroksan po 50mg’lık tek doz ile 24 saatlik bir etkiye ulaşabilmekte ve böylelikle tedavinin süre olarak uzaması pratik değerinde azalmaya yol açmamaktadır. Ancak, hepatik toksisitesi ve terapötik açıdan yüksek kompliyansı gerektirmesi düşündürücüdür. Sosyal destek unsurlarına sâhip / motivasyonu yüksek kişilerde işlevselliği artmaktadır.

Bu konuda oldukça yenilikçi sayılabilecek tedavi şeması Naltroksan ve Klonidin kombinasyonudur. Klonidin nonaddiktif ve nonnarkotik bir bileşik olup, kesilme döneminde kullanıldığında kesilme yaşantısını katlanılabilir yapmakta ve bağımlıyı 10-14 günde “drug-free”(maddeden uzak) hâle getirmektedir. Bunu izleyerek verilen Naltroksan 6 ay olarak saptanan geçiş dönemi boyunca kullanılmaktadır.

Opiyat bağımlılığına mevcut olanaklarla müdahalede Deliryum Tremens müdahalesi örnek alınarak palyasyon yapmak ve duruma, özel sorunlara bakarak, müdahalede bulunmak önerilebilecek en işlevsel yol gibi görünmektedir.

Barbitürat / Benzodiazepin tipi bağımlılık:

Bu gruba ayrı bir biçimde ele aldığımız alkol bağımlılığı da katılmaktadır. Bu üç grup maddenin ortak özelliği sedatif / hipnotik etki özelliğini paylaşmaları ve özellikle barbitürat ve alkol arasındaki kros-toleranstır (toleransın aynı kimyasal yapı ve/veya etki özelliğine sâhip maddeler arasında geçiş yapmasıdır).

i.Barbitüratlar:

Bulunuşundan kısa süre sonra (9 yıl) bağımlılık yaptığı anlaşılmıştır. Bir dönem en çok reçetelendirilen ilâçların başını çekmiştir (%25). MSS’yi deprese eden etkiye sâhip olmakla birlikte, ufak dozlarda (alkol gibi) paradoksal olarak uyarıcı etki yaparlar. Bu da kötüye kullanımı bağımlılığa dönüştüren kilit etkilerden biridir. Bağımlılık düzeyinde kullanımı letal doz sınırına yakındır. Bu nedenle aşırı doza bağlı ölümler görülebilmektedir. Kesilme belirtileri alkol kesilmesindekilerle neredeyse aynıdır. Müdahale biçimi de benzemektedir.

ii.Benzodiazepinler:

En yaygın kullanıma sahip ilâçlardandır. Kortikal ve limbik alanlarda spesifik bağlanma yerleri olduğu bilinmektedir. Reseptöre bağlanmasıyla birlikte GABA’nın inhibe edici işlevini artırarak nöronda hiperpolarizasyona sebep olmaktadır. Uzun süren kullanımında GABA etkenliği azalmakta ve kesilme sırasında düşük GABA üretiminin yol açtığı “rebound hiperaktivite” anlaşılırlık kazanmaktadır.

İki farklı reseptörü vardır: TipI ve TipII. Bunlardan ilki anksiyete giderici etkiden, ikincisi ise sedatif etkiden sorumlu olup, klinik deneyler sonucu anti-anksiyete etkiye değil sedatif etkiye tolerans geliştiği gösterilmiştir (Dual Reseptör hipotezi).

Bağımlılık, tedavi dozunun 2-5/gün biçiminde kullanımı ile en çok 6 ay içinde gelişebilmektedir. Uzun süre ve daha az miktarda alanlarda kesilme belirtisi yine vardır ve orta şiddettedir. Kesilme belirtileri yüksek ve düşük doz alanlarda birbirine çok benzemektedir. Üstelik bu belirtilerin çoğu hastanın iyileşmesini beklediği belirtiler olduğundan rebound anksiyete ile ayrımını yapabilmek zordur. Bunlar İnsomni / irritabilite / tremor / bulantı / kusma / görme bulanıklığı ve nâdiren psikotik belirtiler olmaktadır.

Kesilmeye müdahalede en etkili yol bilgilendirme / aydınlatma sürecini izleyerek bağımlının ilâcı “kendi kendine” azaltmasıdır (uzun etkili ilâçlarda 5 mg/hafta, kısa etkililerde 2 mg/hafta). Her azaltma da belirtiler şiddetlenebilir. Kontrol sağlanmadan ikinci bir azaltmaya geçilmemesi ilke kararıdır. Kesilmeyi ılımlılaştırmada ilâve medikasyonun pek değeri yoktur.

Esrar tipi bağımlılık:

Esansiyel madde (THC) Cannabis bitkisinden elde edilmektedir. Genel olarak iki fazlı etkisi söz konusudur; stimülan ve depresif. Bu etki kişilik özellikleri ve maddeye yönelik beklentilerle değişmektedir. Lipofilik etkisi nedeniyle kan yoluyla akciğer, karaciğer, beyin, adrenal bezler, over ve testisteki adipoz dokuda hızla yayılır. Plasentayı geçtiği, süte karıştığı bilinmektedir. Kan-beyin engelini zor aşabildiğinden, beyine ulaşan miktar %1 civarındadır. Tek doz alındığında bile 20 saat sonra idrarda tespiti dikkat çekicidir. Yarılanma ömrü 50 saatten fazla olduğundan vücutta kalışı 30 günü bulur. Yemek ve içecekle de alınırsa da, tütün gibi içilmesi daha yaygındır. İnhale edildiğinde etkisi 1-2 dakikada ortaya çıkmaktadır. Etkinin devam süresi 5-6 saattir. Tolerans düşük ve yüksek dozlarda değişik derecelerde mevcuttur ve kısa zamanda oluşmaktadır. Düşük doz <50mcg/Kg, yüksek doz >250mcg/Kg olarak kabûl edilirse de, doza özgü etki tanımlamak zordur. Çünkü belirtilerin ortaya çıkışı sırasız ve karmaşıktır. Ancak bu, bağımlılığın gelişimini önleyemez.

Bağımlılığın tanımı için toleransın ille de gerekmediği altı çizilmesi gereken önemli bir husustur. Çünkü esrarın bağımlılık yapmadığı / sigara içmeden daha emniyetli olduğu vs. spekülasyonlar çoğu kez deneysel gerçekleri göz ardı etmektedir. Bağımlılığın gelişmesinde genetik zemin / reseptör duyarlılığı / kullanım yaşı / doz / süre gibi değişkenler bir arada ele alınıp değerlendirilmelidir. Ayrıca esrar kullanımının başka maddelerin kullanımına kapı açtığı (gateway effect) bağımlılık kültüründe çok bildik bir fenomendir. Morfinin analjezik etkisiyle çapraz-tolerans ilişkisi taşıması ilginçtir.

Entoksikatif etkisi nedeniyle hallüsinasyon gelişmesi beklenir. Sübjektif nitelikli yaşantılar, anksiyete, dış çevre uyaranlarına aşırı duyarlılık, iştahsızlık, huzursuzluk, insomni, bulantı, paranoid ideasyon kesilmenin belli başlı belirtileridir.

Uzun süreyle esrar kullananlarda limbik sistemde hippokampal alanda yol açtığı etkiler nedeniyle kognitif ve psikomotor işlevlerde azalma ve bozulma vardır. Bu nedenle depersonalizasyon ve derealizasyon kronik esrar alanlarda sık rastlanan bulgulardandır.

Kokain tipi bağımlılık:

Kokain doğal bir lokal anestezik bir madde olmanın yanısıra güçlü bir SSS stimulanıdır.Başlangıçta orta beyin dopamin merkezlerini aktive ederek öforiye yol açmakta sinaps aralığında dopamin geri alımını bloke ettiği için dopamin yolları uyarılmaktadır.Öte yandan NE geri alımını da bloke eder.Bu etkisi trisiklik antidepresanlara çok benzemektedir.Dopamin ve NE düzeylerinin artması ile sempatik sistemin “kaçma ve savaşma” tepkisi tetiklenerek;uyanıklıkta artma/kalb ve solunumda hızlanma/kan basıncı ve beden ısısında yükselme/uyku ve gıda gereksiniminde azalma gibi belirtiler ortaya çıkar.

Metabolize olması 20-30¢ sürdüğünden tekrarlayan dozlar doz aşırılığına ve ölüme yol açmaktadır Bilinen klasik kullanım yolu burun mukozası olup tütün gibi de içilebilmekte dolayısıyla emilim hızlanmakta toksisitesi artmaktadır.

Uzun süre kullanımda beyindeki NE ve dopamin azalmakta, dopamin geri alımının kronik olarak engellenmesi serbest dopamin dolanımını durdurarak kokain kesilmesine ve aşermeye yol açmaktadır.Kesilme belirtileri uyku bozukluğu /intihar fikirleri/enerji kaybı / anhedoni /libido azalması olarak sıralanabilir.

Kesilmeye kısa sürede müdahale için en uygun ilaç Bromokriptin olup (dopamin agonisti) iki hafta sonra etkisini yitireceğinden; antidepresif medikasyon (trisiklikler / desimipramin), aşerme kontrolü ve depresyon iyileşmesine yönelik olarak Bromokriptin ile birlikte başlamalıdır. Antidepresif etkinin ortaya çıkmasıyla Bromokriptin kesilebilir.

Psikostimülan tipi bağımlılık:

Psikostimülan grubu ilaçların klinik uygulamada endikasyonları sınırlıdır; narkolepsi/ADHD gibi. Opsiyonel olarak eklenebilecek endikasyonlar ise fatik sendromu ve obezitedir. Bunun dışında kullanımı çoğu kez kötüye kullanım ve bağımlılıkla ilgilidir. Çoğu araştırma bu tür kullanımın kadınlar ve genç yaşta insanlar arasında yaygın olduğuna işaret etmektedir.

Amfetamin referans maddedir. Reseptör bölgesinde dopamin ve NA aktivitesini arttırarak nöronal aktivitede ve mental aktivitede yükselmeye yol açar. Doz ve bireysel beklenti ve toleransa bağlı olarak uyku ve beslenme gereksinimi yoksanır ve konuşkanlığın / konsantrasyonun artması gibi etkiler gözlenir. Çoğu kez başlangıçta oral yolla alınır. IV kullanımı da vardır. Her kullanımda huzursuzluk ve anksiyete eşlikçi bir semptomdur. Doz yükseldikçe taşikardi / hiperrefleksi/peltek konuşma, ataksi, bulantı, baş ağrısı ortaya çıkar. Ayrıca şiddetli uyarılmaya bağlı psikotik ataklar da gözlenebilmektedir.

Kesilme belirtileri derin bir yorgunluk, yoğun uyku ihtiyacı ancak uyuyamama / irritabilite / yorgunlukla gelişen psikotiform ataklar olarak özetlenebilir.

Hallüsinojen tipi bağımlılık:

Hallüsinojenler algı mekanizması üzerinde doğrudan etkide bulunarak algılamanın derinliğini ve yoğunluğunu değiştirirler. LSD / Meskalin / Psilosibin bilinen üç örneği olup, bunlardan en potent olanı LSD’dir.100 mikrogramı saatlerce süren etkiler yapmaktadır (Psilosibin’den 100, Meskalin’den 400 kat daha güçlüdür). MSS’de farklı alanlarda sempatomimetik etki özelliğine sahip olup 5HT ile yapısal benzerliği göstermektedir.

Algı keskinliğinin artması (Sinestezi) ve buna bağlı sonu farklılaşan içrel yaşantılar “trip/gezinti”diye bilinir. Ağız yoluyla alındığında 20-30¢da etkisi başlar ve giderek artmak suretiyle 3 saatte doruğa ulaşır.6 saat içinde de kaybolur. Ancak ruhsal açıdan etkilenme daha da uzun devam etmektedir.(8-12 saat) Trip yaşantısı belli bir subkültür oluşturacak ölçüde özel bir söylem yaratmış ve özellikle sanatsal açıdan yaratıcılığı(?) indüklediği ileri sürülmüştür. (1960’lı yıllarda reçete ile yazılan ilaçlardı.)Ancak 15cm kaldırım yüksekliğinin 15m derinlikte bir uçurum gibi algılanması (bad trip) ve düşerken nörojenik şokla ölüm de trip yaşantısı içindedir ve üstelik hangi kullanımda ne türlü bir trip gelişeceğini önceden kestirebilmek olanaklı değildir. Ayrıca “flashback” denilen fenomen ayrı bir sorundur. Kullanımı terk ettikten aylar / yıllar sonra bile (yarılanma süresinden bağımsız) trip yaşantısının tekrarlanması / yeniden otonomik uyarılma süreci açıklanamamıştır ve panik atak tablosuna çok benzemektedir. Benzer bir fenomen esrar için de bildirilmiştir.

Hallüsinojenlerin gönüllülerde deneysel amaçla ve algı mekanizmalarını araştırırken kullanıldığını bilmekteyiz. Bağımlılık tipi ile ilgili bir model henüz oluşturulabilmiş değildir. Toleransın en geç 5gün içinde oluştuğu ve kesilme belirtilerinin birkaç gün devam edip kaybolduğunu bilmekteyiz.

Tütün tipi bağımlılık:

Tütün, içerdiği nikotin aracılığıyla beyin, otonom sinir sistemi ve diğer vücut dokuları üzerinde önemli etkiye sahip bir maddedir. Nikotin yapı olarak Asetilkoline benzer. Önceleri asetilkolin benzeri etkiler yaparken sonraki aşamada asetilkolin etkisini engellemektedir. Böylesine bifazik etki özelliği nikotinin vücuttaki çok yönlü güçlü etkisini göstermektedir. Serebral uyanıklık düzeyini artırarak kardiyovasküler sistemi de buna uygun hızlandırır. Adrenalin üretimini uyarır. Öte yandan iskelet kaslarını gevşetmek suretiyle paradoksal bir etki kompleksi oluşturur [Uyarılma+Gevşeme]. Bu kombine etki tolerans ve bağımlılığın gelişmesinde son derece belirleyicidir ve hızlı gelişmesine yol açar.

Sigarada kullanılan tütün, asidli duman üretmekte ve bukkal mukozadaki emilim yetersiz olduğu için alveoler alım motive edilmektedir. İnhalasyonla kan akımında yüksek nikotin yoğunluklu bolus oluşmakta kan düzeyi bolus hacmi esas alınarak titre edilmektedir.

Kesilme belirtileri aşerme, gerginlik ve depresyon, bradikardi, hipotansiyon, kabızlık, uyku güçlüğü, huzursuzluk, konsantrasyon zorluğu olup birkaç hafta sürebilmektedir. Kesilmeye müdahale semptomatik tedavi niteliğinde olup uzun süreli tedavi için bilgilendirme, aydınlatma ve nikotin çikleti, yaması gibi “ikame tedavisi” söz konusudur.

Uçucu madde tipi bağımlılık:

Uçucu madde tipi bağımlılığı, barbitürat / alkol / benzodiazepin tipi bağımlılığa benzemektedir. Genel anestezik ajanlardan endüstriyel tüketim malzemelerine ve kırtasiye olarak satılan tüketim maddeleri de dâhil olmak üzere geniş bir madde dağarcığına sâhiptir. Bireyin-kendi seçimi dışında-tolerans ve bağımlılık geliştirebileceği tek örnek bağımlılık tipidir (ortamdaki maddenin –bilinmeden-solunması sonucu). Ciddi bir toplum sağlığı sorunudur. Çünkü “ulaşabilme ve temin edebilme” açısından diğer maddelerle kıyaslanamıyacak kolaylıklar taşırlar.

Uçucu maddeleri yapıştırıcılar / aerosoller / anestezik ajanlar / oje siliciler / leke çıkarıcılar / kuru temizleme maddeleri / yangın söndürücüler / gaz yakıtlar / boya incelticiler vs. olarak sayabiliriz.

Çoklu madde kullanımı(polydrug abuse):

Kısaca tanımlayacak olursak; primer bağımlılığa eklenmiş ikinci bir maddenin tekrarlayıcı biçimde kullanılmasıdır. Aslında tek bir maddeyle sınırlı bağımlılık tipi,bugün için, artık  yoktur. Örneğin alkol ve tütün en yaygın kullanım örneğidir. Çoklu madde kullanımında hangi maddenin hangisini öncelediği pek açık değildir. Çoklu madde kullanımına ait bir sıralama (bir araştırmaya göre) yapacak olursak; tütün, alkol, marihuana, eroin, kokain ve diğerleri diyebiliriz.

Bu maddeler biribirlerinin etkisini ya kontrol etmekte ya da potansiyalize etmektedir. Örneğin; benzodiazepinler opiyatları potansiyalize etmekte kokain endojen opiyat salımına yol açarak eroin etkisini artırmaktadır. Böylesi etkileşmeler MSS reseptörlerinin karışık yapısıyla yakından ilişkilidir. Önceden etanol ve barbitüratların MSS’de benzodiazepin bağlanma alanlarıyla doğrudan etkileşmediği düşünülürken GABA klorür kompleksinin etanol / barbitürat / anksiyolitik ve antikonvülsan ilâçlardan etkilendiği bugün artık bilinmektedir.

Çoklu madde kullanımı özellikle aşırı doz alımına ait akut durumlarda klinik müdahale açısından sorun teşkil etmektedir. Ayrıca standart tedavi yaklaşımına beklenen yanıtı vermeyen hastalarda akla getirilmesi gereken bir husus ta çoklu madde kullanımıdır. Çoklu madde kullanımında tanıyı kolaylaştıracak tek araç “idrar taramasıdır”. Psikiyatrik eş-hastalanma insidansı bu grupta oldukça yüksektir. Tedavi için planlanan ilâçların da kötü kullanım olasılığı tedavideki en ciddi sorunlardan birisidir.

Patolojik kumar:

“Maddesi olmayan” bağımlılık olarak kabul edilmektedir. Bağımlılık edimi, kumar oynama düşüncesi ile kararı ve eylemi sonucu oluşan uyarılma ve öforiyi kapsamaktadır. Yapısal yatkınlık en çok tartışılan etiyolojik etmenlerdendir. Yaşam sorunlarına ve disforiye yönelik çözüm seçeneği olarak içrelleştirilmektedir.

Genellikle ergenlikte başlar ancak kompulsif hâle gelişi büyük bir kazancı izler. Davranışın denetlenmesindeki zorluk, yükselen dürtü durumu ve aşerme bağımlılığa özgü niteliklerdir. Kaybetme ise “self-esteem’e” yönelik olarak algılanır. Bu nedenle anksiyete, depresyon, süisidal fikirler sık rastlanır.

Tedavide değerlendirme, aydınlatma, bilgilendirme önemlidir. Aile tedavisi önerilir. Medikasyon olarak MAOİ’lerinden olumlu sonuç alındığına âit çalışmalar vardır.

Prof. Dr. Yıldırım B. DOĞAN Ankara Bilim Platformu – Ankara Ünv. Tıp Fak. Psikiyatri AD  

---

---

---

---

---