ANTİPSİKOTİK İLÂÇLARIN İSTENMEYEN ETKİLERİ

M. Kerem Doksat

17 Ocak 2013 Perşembe

27735

}

Oromandibular Distoni: Çene ve dil adalelerinde ağızda ve dilde kasılma olur.

Spazmodik Distoni / Laringeal Distoni: Larinks adalelerinde kasılma sonucu ses kısılır ve fısıldayarak konuşma ortaya çıkar. Çok şiddetli vak’alarda nesef alamama, hâttâ ölüm riski olabilir ve âcil müdahele gerekebilir.

Fokal El Distonisi (Müzisyen veya Yazar Krampı): Ellerdeki küçük adale gruplarının irade dışı adale kasılmalarına bağlı olarak müzik âleti çalmayı veya yazı yazmayı engeller. Göreve- özel diye de vasıflanır çünkü spesifik faâliyetler esnâsında ortaya çıkar.

}

Nörolojik menşelidir ve normâl yorulmakla alâkası yoktur. Hassas adale kontrolü kaybı sürekli olarak istemeden ortaya çıkan anormâl pozisyonlara bağlı ağrı sebebiyle bu vücut bölgeleri kullanılamaz hâle gelebilir. Meslek kaybı ve depresyon sebebi olabilir…

}

Blefarospazm ve Oromandibular Distoni kombinasyonuna Meige veya Brueghel Sendromu denir. Spontan olarak da gelişebilir, bir TD formu olarak da karşımıza çıkabilir. Biz de böyle vak’alar gördük…

3) Segmental Distoniler: Vücudun iki kısmını birleştirirler:

·Vücudun aynı tarafındaki kol ve bacağı etkileyenler.

·Multifokal olarak vücudun pek çok farklı kısımlarını etkileyenler.

·Vücudun büyük kısmını etkileyen, sıklıkla da bacakları ve sırtı tutan yaygın distoniler.

Miyoklonus Distonisi veya Miyoklonik Distoni denen, bâzıları kalıtsal geçen ve D2 reseptöründe hatalı mutasyondan kaynaklanan, bir kısmı özellikle alkole cevap veren bir grup vardır.

Pisa Sendromu: Vücudun ve kafanın bir tarafa doğru fleksiyonu ve gövdenin hafifçe rotasyonuyla Pisa Kulesi’ne benzemesiyle karakterizedir. Nöroleptiklere veya kolinesteraz inhibitörlerinin kullanılmasına bağlı olarak gelişen bir TD tipidir, birkaç hasta gördük… Parkinson hastalığının tedavisi için uygulanan unilateral pallidektomiye bağlı olarak da gelişebilir.

 

AKATİZİ

Özel bir psikomotor huzursuzluk hâlidir. Huzurlu bir şekilde oturamama (Kadim Grekçe καθίζειν, a-kathízein), yerinde duramama, sürekli olarak sağa sola sallanma gibi belirtilerle ortaya çıkar. Terim, ilk olarak bu, fenomeni tanımlayan Çek nöropsikiyatr Ladislav Haskovec (1866-1944) kullanılmştır.

Genellikle çeşitli nöroleptikler, anti-emetikler, psikostimülanlar ve bâzı antidepresanlara bağlı olarak ortaya çıkar. Parkinson hastalığının ve benzerlerinin bir belirtisi olarak da kendini gösterebilir. L-dopa, madde yoksunluğu (bilhassa benzodiyazepinler), demir eksikliği anemisi de yol açabilir. Klozapin’in yol açmadığı iddia edilir. Mekanizması saldırganlığı, dikkatli olmayı ve uyanıklığı düzenleyen NA üzerinden dönmektedir. NA ile sinerjistik eylemi olan NMDA kanallarının da rolü vardır.

Anksiyete, dizlerde şiddetli huzursuzluk, uykudan uyanır uyanmaz dolanmaya başlama görülebilir. Antikolinerjik ilâçlar ve klonazepam tedavide etkili olabilir. Yanlışlıkla psikotik hastalığa bağlı anksiyete artışı olduğu sanılıp nöroleptik arttırılırsa, tablo daha da kötüleşir. Nöropatik ağrı, fibromiyalji ve huzursuz bacak sendromu şeklinde de tezahür edebilir. Genellikle sebep olan ilâç kesilince düzelirse de, bâzen sebat edebilir veya Tardif Akatizi olarak ortaya çıkabilir.

En çok akatiziye yol açan ilâçlar:

·Antipsikotikler: Haloperidol, eridol, pimozid, trifluoperazin, amisülprid, risperidon, aripiprazol, asenapin. Sedasyon sağlayan antipsikotiklerde daha azdır: Zuklopentiksol, klorpromazin (antikolinerjik ve antihistaminik etkileri bir dereceye kadar da olsa akatiziyi önler).

·SSGİler: Fluoksetin, daha az olarak da paroksetin. Manik kayma hâricinde, intihara bunlar da yol açabilir.

·Diğer ADlar: Venlafaksin, TSAlar, trazodon.

·Belli anti-emetik ilâçlar, bilhassa DA blokerleri olan metoklopramid, proklorperazin ve promethazin.

·Antihistaminikler: Siproheptadin veya difenhidramin.

·Opioid kesilmesi.

·Barbitürat kesilmesi.

·Kokain kesilmesi (en çok uzun süredir yoğun kullananlarda).

·Amfetaminler ve bütün psikostimülanlar (kahve, çay ve tütün dâhil).

·Benzodiyazepin ve alkol.

·GHB.

·Kondromalazia patellae, dizler büküldüğünde huzursuzluğa yol açar.

·Serotonin Sendromu.

TEDAVİ

Öncelikle sorumlu ajanın azaltılması veya kesilmesi veya başka ilâca geçilmesi düşünülmelidir. Propranolol işe yarar. Benzodiyazepinlerden klonazepam da etkilidir. Biperiden, benztropin, prosiklidin ve triheksifenidil de etkili olabilir.

TARDİF DİSKİNEZİ (TD)

Tam Türkçe karşılığı “gecikmiş hareket bozukluğu” demek olan bu tabloya bütün DA antagonisti ilâçların yanı sıra, bâzı başka gruplardan ilâçlar da yol açabilmektedir.

En sık rastlanan TD belirtileri şunlardır:

1) Alt dudağın sarkması veya ileriye doğru çıkması (kimi zaman ağlayan bir çocuğun alt dudağının aldığı pozisyon gibi).

2) Dudakların ileriye doğru çıkıp büzüşmesi ve tekrar yerine dönmesi ile giden tekrarlayıcı hareket.

3) Dudak şapırdatmaları ve dudakların tiz sesler çıkartacak gibi birbirinden ayrılıp birleşmeleri.

4) Yalanma ve geveleme hareketleri.

5) “Bon-bon” belirtisi: Hastanın dilini ağzının içinde bir o, bir bu yanağına götürüp, yanağını şişirmesi.

6) Dilin, düzensiz aralıklarla ve aniden ağızdan dışarıya çıkartılması, tekrar ağız içine sokulması.

7) Dilin koreoatetoid hareketler. Dilin ağız içinde solucanvâri biçimde dolaştırılması, dilin uzun ekseni etrafında rotasyon hareketi yapması.

8) Yüzde tikler: Sıklıkla yüzün küçük bir bölgesini kapsarlar.

9) Grimas: Yüzün büyük bir bölümünü kapsayan ve irregüler biçimde oluşan distorsiyon hareketleri.

10) Başın horizontal veya vertikal hat boyunca öne ve arkaya veya yanlarına doğru sallanması. Ritmik yâhut aritmik olabilir.

11) Aksiyal hiperkinezi: Kalçanın önden arkaya doğru hareketi.

12) Sallanma hareketi: Belden yukarı vücut kısmının önden arkaya salınım hareketidir. Sadece belden üst kısmın hareketi olmasıyla aksiyel hiperkineziden ayrılır.

13) Ballistik hareketler: Sıklıkla kollarda ve daha az olarak da bacaklarda görülen hızlı ve büyük amplitüdlü sallanma hareketi (S-sallama sağa, sola, öne ya da arkaya olabilir).

14) Koreiform hareketler: Parmaklarda, bilekten itibaren elde ve kolun tamamında görülen amaçsız, değişik, sıçrayıcı karakterde birdenbire başlayabilen ve aritmik karakterde olan hareketlerdir.

15) Atetoid hareketler: Parmak, el ve kolda devamlı, ritmik ve yılankavi karakterli hareketlerdir. Sıklıkla koreiform hareketlerle birlikte bulunur.

e

e

16) Parmak saymak: Baş parmak ile orta ve işaret parmağa dokunmak, ovalamak. Bu hareket ritmik karakterlidir,

e

17) Hastanın yüz ve saçıyla oynaması: Hasta bilinçsiz ve amaçsız olarak saçıyla, yüzüyle oynar. Mannerizmle karışabilir.

18) Hasta uyluk bölgesini sporadik ve aritmik biçimde ovalayabilir.

19) Ayak bileklerinde rotasyon ve fleksiyon hareketi.

20) Ayak parmaklarının ve özellikle başparmağın yavaş ritmik retrofleksiyon hareketi.

21) Akatiziye benzer şekilde, vücut ağırlığının birinden öteki bacak üzerine yüklenmesi.

22) Oturur durumdayken vücudun birinden diğer gluteal bölge üzerine devindirilmesi.

Yaş ilerledikçe kendiliğinden ortaya çıkan hareket bozuklukları (spontan diskinezi) de artar; bilhassa psikotik hastalarda, kronik şizoflerlerde spontan diskinezi (yâni ilâca bağlı olmayan) çok daha fazladır. Bu da, bu nöro-gelişimsel bozukluğa bağlı hastalığın yıkım döneminde dejeneratif süreçlerin daha şiddetle cereyan ettiğinin delilidir.

e

Tardif Diskinezi (TD), erken TD veya geç diskinezi, antipsikotiklerin (nöroleptik) kullanımından en az 6 ay sonra ortaya çıkan, değişik adale gruplarındaki istemsiz kompleks hareketlerdir. En sık ağız çevresindeki kaslarda görülmekle beraber, el ve ayak parmaklarında, el ve ayak adalelerinde, boyun, gövde ve kalça kaslarında da görülebilir. Nöroleptik kullanım süresi uzadıkça görülme sıklığı artar. Streste artabilir ve uykuda kaybolabilir (distoniler hâriç). Kadınlar, yaşlılar, çocuklar, beyin hasarı olanlar ve duygudurum bozukluğu olanlar yüksek risk grubundadır. Atipik antipsikotiklerin kullanımıyla oluşma nispeten riski daha azdır.

TD 50 yılı aşkın bir süredir bilinen bir durum olmasına rağmen, etiyolojisi hakkındaki bilgiler hâlen çok kısıtlıdır. Dopaminerjik sistemde bir hasar sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bazal ganglia dopamin reseptörlerindeki kronik blokaja bağlı dopaminerjik reseptör süpersentivitesinin (hipersentivitesi) neden olduğu, en çok nigrostriyatal yolaktaki D2 dopamin reseptörlerinin etkilendiği düşünülmektedir. Nöroleptikler esas olarak bu dopamin sisteminde rol oynar ki D2 reseptörlerine bağlanma afinitesi ne kadar çoksa bununla ilişkili olarak TD riski o kadar yüksektir. Hayvan çalışmaları, D2 agonist ve antagonistleri hakkındaki çalışmalar, doz-cevap ilişkisi, ilâç kesilme etkileri ve genetik polimorfizm araştırmaları D2 hipersentivitesi hipotezini desteklemektedir. Benzer dozlarda aynı nöroleptiklerin verildiği kişilerde dahi TD gelişme ihtimâli farklıdır. Böyle kişisel farklılıkların belki de genetik polimorfizm nedeniyle ortaya çıkmış olması muhtemeldir.

Klinik Görünümleri

Primer Parkinson hastalarında hareket güçlüğü varken, TD’de görülmez. Tardif Distoni de bir tipidir ve diğer distoni sendromlarından farklı olarak, kalıcıdır. Tardif Akatizi de çok can sıkıcı bir tablodur. Gilles de la Tourette Sendromu benzeri TD de görülebilir ama başlangıç tablosu sayesinde primer Gilles de la Tourette’den ayrılabilir. Tardif Miyoklonus ender rastlanan, yüz, boyun, gövde ve ekstremitelerdeki âni çekilmelerle karakterizedir.

Tardif Distoni (retrokollis).

TD maalesef sıklıkla akıl hastalığıyla, histeriyle karıştırılır. Bulantı ilâçlarından metoklopramid, prometazin de TD sebebi olabilir.

e

e

Dandy Walker Sendromu, primer bir hastalık.

e

Lesch Nyhan Sendromu: Primer, çok ağır bir tablo!

Tedavi

Nöroleptikleri ihtiyatla kullanmak ilk tedbirdir ama bunu söylemek kolaydır da, uygulamak çok güçtür. DA azaltıcı ondansteron, ropirinol, tetrabenazin, baklofen, klonidin, donezepil denenebilir. Botoks enjeksiyonları çok işe yarayabilir. Bâzen benzodiyazepinler denenebilir ama kesilme sendromuna da yol açabilirler. Erkek hastalarda dallı amino asid formülü Tarvil (valin, izolökin ve lösin’i 3:3:4 oranında ihtiva eder) işe yarayabilir.

Epidemiyoloji

Uzun sene antipsikoptik kullanan hastalarda en sık rastlanan tablodur. İlk 4-5 senede %20-30, 15 senede %60, 25 senede %70, 60 senede %70-80 civarında ortaya çıkar. Kullanılan nöroleptiğe göre fark görülür. Yaşlı kadın hastalarda risk daha yüksektir. Çocuklarda risk yüksektir.

TD yüzünden hastaların toplumdan uzaklaşma ve sosyal damgalanmadan uzaklaşma davranışlarına sık rastlanır.

Hastalara, yakınlarına ve sağlık personeline gerekli ön bilgiler verilip yazılı rıza belgeleri alınmalıdır.

Asteriksis

Hasta elini ve parmaklarını gergin bir şekilde tutarak kollarını öne uzattığında bileğin ekstensör adalelerindeki tonik kontraksiyonun geçici olarak ortadan kalkmasıyla (periyodik inhibisyon) eller aşağı doğru düşer ve hızla ilk pozisyonuna veya onun biraz üstündeki bir plâna çıkar. Adale kontraksiyonunun inhibisyonu sonucu olan ellerin yere doğru düştüğü sırada ekstensor adalelerin EMG'sinde elektrofizyolojik bir sessiz periyod görülür.

/e

Bu hareketler bir dakika içinde birçok kez tekrarlar. İlk olarak hepatik ensefalopatisi olan hastalarda tanımlanan bu istemsiz harekete, kanat çırpmaya benzetildiğinden "flapping tremor" adı verilmiştir.

Üremide, seyrek olarak bazal ganglionların lokal hastalıklarında ve Wilson hastalığında da görülebilir.

TEDAVİ

Güç ve zahmetlidir. Pek çok ilâç, botilinium toksini, cerrahî prosedürler denenmiş ve denenmektedir.

İyi bir psikiyatrın mutlaka bunlardan haberdar olması icap eder...

Mehmet Kerem Doksat - Tarabya - 17 Ocak 2013 Perşembe

---

---

---

---

---