ÖZET

Bipolar Bozukluk (BB) ve migren arasındaki muhtemel nedensel ilişkiler, mekanizma ve beraber görülme sıklığı konuları literatürde şaşılacak derecede az araştırılmış bulunmaktadır. Mevcut veriler, gerek BB-1 ve gerekse diğer BB alt-tipleriyle migren arasında her üç açıdan da önemli benzerlikler ve yakınlıklar olduğu yönündedir. BB vak'alarında migrene, migrenlilerde de her türlü duygudurum bozukluğuna anlamlı derecede sık rastlanmaktadır. Bu makalede, her iki klinik entitenin çeşitli özellikleri, komorbiditeleri ve tedavilerindeki benzer yönler gözden geçirilmiştir.

RELATEDNESS OF BIPOLAR DISORDER WITH MIGRAINE ABSTRACT

The issues of probable causal relations, mechanismsthe frequency of cooccurrence of migraineBipolar Disorder (BD) are surprisingly underestimated in the literature. The present data strongly suggests that important similaritiesresemblances exist between both BD-1 or BD-subtypesmigraine in all three aspects. Migraine is significantly high in BD cases,migraine sufferers are quite prone to mood disorders. In this article, various aspects, comorbiditiescommon therapeutic strategies of both entities are reviewed.

KAVRAMSAL TARTIŞMALAR

Algolojiyle psikiyatrik liyezonun önemi son yıllarda daha fazla anlaşılmaya başlanmıştır (Doksat 1993). Baş ağrılarının psikiyatrik yönü çok vurgulanmış ama üzerinde şaşılacak kadar az çalışma yapılmış bir konudur (Doksat 1991). 1990 yılında yayınlanan bir araştırmada (Brandt ve ark.) 162 vak'alık şiddetli migrenden muzdarip bir seride Genel Sağlık Anketi verilmiş ve bunlarda sağlıklı kontrollere oranla 2.5 misli fazla "psikolojik semptoma" rastlandığı, kadın migrenlilerde Eysenck Kişilik Anketi'nde psikotizmin yüksek bulunduğu, genel olarak da nörotisizm ve yalancılık skorlarının yüksek olduğu bildirilerek, bu bulguların klasik migrenin "psikolojik anormalliklerle" ilintili olduğunu telkin ettiği yazılmıştır. Bu ve benzeri eski araştırmaların sonuçları, zâten kronik ve bezdirici migren gibi bir problemi olan kişilerin üzerinde yapılmış olmaları, envanterlerin onlar bu süreci yaşarken uygulanmış olmaları sebebiyle hatalı pozitifliğe yol açtığı için, artık, güvenilir bulunmamaktadır. Gerek gerilim gerekse karma (migren + gerilim) baş ağrıları kadınlarda bastırılan öfke ve depresyonla sıklıkla iç içedir (Venable ve ark. 2001). Migrenle akraba bir entite olan küme (cluster) baş ağrılarında bile, ağrıların başlamasından önceki bir senede anksiyete bozukluklarına rastlanma oranının arttığı bildirilmiştir (Jorge ve ark. 1999) /ki, başlangıçta anksiyete bozukluğu gibi başlayan vak'aların bir kısmının zamanla tipik veya silik bipolarite tanısı aldığını müşahede etmekteyiz.

Bipolar Bozukluk'la (BB) fenomenolojik açıdan büyük benzeşmeleri bulunmasına rağmen, bipolariteyle migren arasındaki bağlantı yeterince araştırılmamıştır. Çalışmalar, daha çok, Ünipolar Majör Depresif Bozukluk (MDB) üzerinde yoğunlaşmıştır. Ünipolar MDB'de hayat boyu hastalanma oranları erkekler için %5-12, kadınlar için %10-25 olarak bildirilmektedir; yâni kadınlarda erkeklere oranla üç misli fazla rastlanmaktadır (American Psychiatric Association 1994). Aynı oranlar, kabaca, migren için de geçerlidir (Jay 1999); meselâ erkeklerin %8'inin, kadınların da %14'ünün 4 haftalık bir dönemde migren sebebiyle okul veya işlerindeki bir günlerini kısmen veya tamamen değerlendiremedikleri gösterilmiştir (Linet ve ark. 1989). Premenstrüel dönemde migrenin daha fazla görüldüğü şeklindeki klasik görüş son çalışmalarla yıpranmış, buna karşılık, mensten 2 gün önce ve sonrasına karşılık gelen dönemde ağrıların daha şiddetli olduğu gösterilmiştir (Stewart WF ve ark. 2000a). Bunun önemi, Premenstrüel Disforik Bozukluk (PMDB) ile silik bipolarite arasında anlamlı ilişki bulunmasından dolayıdır (Akiskal 1994, 1999, Perugi ve ark. 1998). Ayrıca, BB tanısı hâlâ yeterince doğru oranda konulmamaktadır (Ghaemi ve ark. 1999).BB ile migren ilişkisinin metodolojik açıdan da güvenilir bir şekilde incelendiği, tarafımızdan ulaşılabilen en önemli çalışma Mahmood ve arkadaşlarınınkidir (1999). Bu araştırmada, Uluslararası Baş Ağrısı Topluluğu'nun kriterleri ve Dunedin Bipolar Araştırma Formu'nun verildiği 117 hastadan 81'i (%69) araştırmayı tamamlamış ve 21'nde (%25.9) migren olduğu bulunmuştur. Bipolar erkeklerin %25'inde, kadınların ise %27'sinde tesbit edilen bu rakamlar genel toplumdakinin takriben beş misli yüksektir. Gene aynı çalışmada, BB'nin başlama yaşının düşüklüğüyle migren komorbiditesi arasında da pozitif bir ilişki tesbit edilmiş, bu durumun nispeten şiddetli bir BB formunun belirleyicisi olabileceği vurgulanmıştır.

Gerek erken çocukluk çağında gerekse yetişkinlik döneminde yaşanan stresör hayat olaylarının baş ağrılarının gelişmesinde önemini teyit eden güvenilir çalışmalar mevcuttur (De Benedittis ve Lorenzetti 1992, Passchier ve ark. 1991, Cui ve Vaillant 1996). Psikotik, paranoid ve benzeri baş ağrıları genel olarak bütün baş ağrılarının %2-3'ünü oluşturmaktadır ve atipik özelliklerinden dolayı, bu tip hastalarda, rahatlıkla ve tabii yanlışlıkla, daha sık rastlanan diğer baş ağrısı teşhislerinden birisi konmaktadır (Brandt J, Celentano D, Stewart W, Linet M, Folstein MF (1990) Personalityemotional disorder in a community sample of migraine headache sufferers. Am J Psychiatry, 147: 303-308. Doksat MK (1993) Algolojik psikiyatri. Düşünen Adam, 6(1-2): 51-56. Doksat MK, Karaca E (1996) Migren ve depresyon. Ağrı 1996; 8(1): 5-13. Fordyce WE (1988) Painsuffering: a reappraisal. Am Psychol, 43:276. International Association for the Study of Pain Subcommittee on the Taxonomy, classification of chronic pain 1986, Doksat ve ark. 1993). Her türlü baş ağrısının mutat olduğu dissosiyatif bozukluklarda, özellikle Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nda refakâtçi depresyon hiç de nâdir değildir (Putnam ve ark. 1986, Putnam 1989). Dissosiyatif bozukluklarda baş ağrısına özellikle çok rastlanır. Son derecede tartışmalı bir teşhis olan Dissosiyatif Kimlik (Çoğul Kişilik) Bozukluğu'nda (Sorias 2000) kimlikten kimliğe geçerken baş ağrısının mutat olduğu söylenir, hattâ farklı kişiliklerinde farklı tip baş ağrıları (biri de migren) olan bir Çoğul Kişilik Bozukluğu vak'ası dahi bildirilmiştir (Packard 1986); literatürde başka bir örneğini bulamadığımız böyle bir vak'aya, yirmi senelik baş ağrısı çalışmalarımız boyunca nedense biz hiç rastlayamadık. Psikotik ve benzeri baş ağrılarını incelediğimiz bir araştırmamızda 10 hastada atipik baş ağrısı, 2'sinde bel ağrısı, 1'inde mastalji, 1'inde ise burnu da içine alan atipik yüz ağrısı mevcuttu ve başka hiç bir tedaviden faydalanmayan bu vak'alardan %83'ü 2-8mg/gün dozlarında pimozid'e orta ilâ çok iyi derecede cevap vermişlerdi (Doksat ve ark. 1995).

SOMATİZASYON, ALEKSİTİMİ ve SOMATOTİMİ

Aleksitimi kişinin kendi duygudurumunu farkında olmaması demektir. Depresyondan bağımsız olarak, bir kişilik özelliği hâlindedir ve depresyon düzelse de varlığını sürdürür Parker ve ark. 1991, Wise ve ark. 1995). Böyle kişiler literal ve banal düşünce yapısında olan, duygularını tanıyamayan ve yaşayamayan, hayâl dünyaları fakir ve genellikle işlerine aşırı düşkün, simgeleştirme ve fantezi yaratma kapasiteleri az, psikolojik zihinlilikten mahrum, duyguişlemi yetersiz insanlardır (Troisi ve ark. 1996, Weinrby 1995). Özellikle yarışmacı hayata ayak uydurmaya çalışan, entellektüel ve çok çalışan erkeklerde daha sık görüldüğü bildirilmişse de (Lane ve ark. 1998, Aydemir ve ark. 2000), her türlü kişilik yapısında ve iki cinsiyette de rastlanabilen bir durumdur (Dereboy 1990). Hâlen en sık kullanılan Toronto Aleksitimi Ölçeği'nin ülkemiz toplumu için geçerliliğinin iyi araştırılması gerektiği kanaâtindeyiz (Bagby ve ark. 1986). Somatotimi kişinin olumsuz duygudurumunu bedenine yatırarak [kateksis] somatize etmesi demektir ve aleksitimiyle birlikte görülür. Maskeli (aleksitimiksomatotimik) depresyon vak'alarında yaygın somatik yakınmalar ön plândadır veya irritabl kolon sendromu, astmatiform nöbetler, hipertansiyon gibi psikosomatik gösterilerle karşımıza gelirler (Fisch 1987, Kleiger ve ark. 1980, Gage ve ark. 1984). Önceleri "nörotiK" bir mekanizma olarak ele alınan somatizasyonun bu pejoratif anlamı değişmiştir. Artık, somatizasyon deyince, intrapsişik çatışmaların beden dili ve duyumlarıyla ifadesi kastedilmektedir (Katon ve ark. 1991). Kellner (1991) bir veya daha fazla sayıdaki bedensel semptomların bulunduğu, yeterli tıbbî değerlendirmelerle bunların fiziksel bir patolojiye veya patofizyolojik mekanizmaya bağlanamadığı veya birtakım şeyler bulunsa dahi, mevcut şikâyetlerin bu fizik bulgulardan beklenebileceğin çok üzerinde sosyal veya meslekî bozulmaya yol açması durumlarında somatizasyondan bahsedilmesi gerektiğini ifade eder. DSM-IV'teki Ağrı Bozukluğu'nun teşhis kriterleri arasında da aynı tema mevcuttur. Nitekim, kendi duygudurumlarını farkında olmayan aleksitimik kişiler (Lesser 1981, Taylor 1984, Postone 1986), depresyonlarını veya anksiyetelerini somatize ederek bedensel şikâyetler ve psikosomatik hastalıklar hâlinde somatotimik yaşarlar (Stoudemire 1991, Iezzi ve ark. 1994). Kronik ağrıların, özellikle de baş ağrılarının yaklaşık yarısının altında depresyon yatar ve burada kullanılan başlıca ego savunma düzeneği de somatizasyondur (Margoles ve Weiner 1999, Eimer ve Freeman 1998, Rey 1995, Adams 1997, Skevington 1995, Wall ve Melzack 1997, Haack ve Kick 1986). Baş ağrısının klinik tipi migren, gerilim, kronik günlük baş ağrısı veya başka türden olabilir (Lance ve Goadsby 1998), tedavisi de buna göre değişkenlik arz eder (Diener 2000).

DİĞER KLİNİK ÖZELLİKLER

Bunların ekserisi doğru teşhis ve tedaviye ulaşamamaktadır; ulaşabilenlere de, psikiyatr olmayan diğer ihtisaslardan meslektaşlarımızca ne kadar doğru psikiyatrik müdahale yapılabildiği kuşkuludur çünkü ya uygun psikiyatrik ilâçlar verilmemekte, ya da doz ve sürede hatalara düşülmekte, psikoterapötik yardım ise hemen hiç gerçekleşememektedir (Doksat 1992). Keza, migrenli kişilerde depresyona da, intihara da migreni olmayanlara oranla daha yüksek oranda rastlanır (Doksat ve Karaca 1996). Kronik ağrı sendromları irritabilite, uyku bozuklukları, tükenme, somatik preoküpasyon, libido azalması, psikomotor yavaşlama, toplumsal çekilme gibi belirtilere yol açar. Bu kişiler güvensizdirler ve kronik ağrı davranışı sergilerler: Jestlerle, mimiklerle ve inlemelerle bezenmiş, sorumluluklarını yerine getirmekte zorlanan, doktor doktor dolaşan, dramatik, bazen de teatral "zavallı hasta" rolü! Bu davranışın şeenmesinde sosyokültürel etkilerin, öğrenmenin ve bu öğrenilmiş ağrı davranışının muhtelif vesilelerle pekiştirilmesinin etkisi büyüktür (Pilowsky ve Spence 1975, Turk ve ark. 1987, Turk ve Flor 1987, Tyrer 1986); haz-elem prensibi pek rol oynamaz (Fordyce 1976, 1988). Klâsik olarak maskeli depresyon denen klinik tablolarda hastanın duygudurumu açısından şikâyeti ya hiç bulunmamaktadır ya da minimal düzeydedir ama yaygın ağrılar ve özellikle de baş ağrısı tipik bir yakınmadır (Wise ve ark. 1994). Bu sebeple, majör depresyon için bu tip vakaların tanınmasını sağlamak üzere, somatizasyonun teşhis kriterleri arasında bir şekilde yer alması yolunda fikir ve teklifler mevcuttur (Katon ve ark. 1982, Dworkin ve ark. 1990). Aleksitimik ve somatotimik maskeli depresyon vakaları, başta dahiliyeciler olmak üzere, diğer ihtisaslardan meslekdaşlara gitmektedir. Herkes gördüğünü en iyi bildiği bir şeye benzetir. Sonuçta, hasta kocaman bir duedonum ülseri veya hipertansiyon gibi ele alınmakta, altta yatan depresyon sıklıkla atlanmaktadır. Psikotroplar ya hiç verilmemekte, ya yetersiz ya da etkili olmayacak dozda opipramol gibi bir preparat reçeteye ilâve edilmektedir. Bu tip hastalarda en çok düşülen hatalardan birisi de yetersiz, düşük dozda antidepresan verilmesidir; İngiltere'de yapılan bir araştırmada, hastaların %77'sine subterapötik dozlarda trisiklik antidepresanlar (TSA) verildiği tesbit edilmiştir (Montgomery 1999). Somatizasyon Bozukluğu, Hipokondriyazis, Ağrı Bozukluğu teşhisi alabilecek pek çok vak'ada sinsi, gizli depresyon vardır ve enerjik antidepresan tedaviyle şaşırtıcı derecede düzelebilir (Desouza ve ark 1988, Tomasson ve ark. 1991, Rief ve ark. 1995). Somatizasyon (bedenselleştirme) çok yönlü ve karmaşık bir süreçtir (Kellner 1991, Bass 1992).Gözlemlerimize göre, memleketimizde somatizasyon ve hattâ konversiyon Batı ülkelerindekinden çok daha sık rastlanan ego savunma mekanizmalarıdır ve çoğu zaman da DSM kriterleri içerisinde değerlendirilmemesigereken klinik tablolara yol açabilirler. Türkiye'de, Amerika için Konversiyon Bozukluğu teşhisi alıp psikoterapiyle takibi düşünülebilecek hastaların önemli bir kısmında depresyon mevcut bulunduğu, konversiyonun ise sadece onun bir semptomundan ibâret olduğu kanaâtindeyiz. Bunu teyit eden çalışmalar mevcuttur (Kaygısız ve Alkın 1999). Bu hastalarda başta Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu (OKKB) ve Narsisist Kişilik Bozukluğu olmak üzere, kişilik bozukluklarına da sık rastlanır ve erkeklerde de görülmektedir (Özen ve ark. 1999). ABD'de gerçekleştirilen bir çalışmada konversiyona ve hipokondriyazise bağlı somatoform semptomların mevcudiyetinin tedaviye bağlılığı bozduğu, somatizasyonun ise bozmadığı bulunmuş, somatizasyon ve hipokondriyak semptomların farmakoterapiyle düzelebilen kişilik hâllerini (states) yansıttığı, konversiyon semptomlarının ise depresyonun tıbbi tedavisine dirence yol açan bir kişilik çizgisini (trait) gösterdiği yorumu yapılmıştır (Keeley ve ark. 2000).Yaygın, gezici ve belli bir organik sebebe bağlanamayan, bağlanabilse dahi, bunun mevcut şiddeti izahtan uzak kaldığı ağrılar, bilhassa baş ağrısı depresyonda sık görülür (Doksat 1998). Migrenli hastalarda genel topluma oranla zihinsel, fiziksel ve sosyal iyilik durumu migreni olmayanlara oranla daha düşüktür ve daha yüksek oranlarda depresif semptomlar sergilerler. Özellikle bir baş ağrısı merkezinden yardım istemeyen, "kendi hâlindeki��? migrenlilerde astıma ve kronik muskuloskeletal ağrılara da daha sık rastlanmaktadır; özellikle de sık atak geçirenlerde hayat kalitesi anlamlı derecede düşmektedir (Terwindt ve ark. 2000). Migrenlilerin %47'sinde depresyona rastlanırken, bu oran migreni bulunmayanlarda %17'dir ve hem migren, hem de depresyon hayat kalitesini ciddi derecede düşüren hastalıklardır (Lipton ve ark. 2000). Migrene bağlı yeti-yitimi, iş kaybı, okula gidememe gibi sorunların gittikçe daha fazla fark edilen önemi, bunlar için ölçekler hazırlanmasına yol açmıştır (Stewart WF ve ark. 2000a). Bipolar depresyonda rekürrens oranı %90'ı geçmektedir ve genel nüfusa nispetle risk 14/18 misli daha fazladır. Distimi de müstakbel MDB'ler için risk oluşturur (Keller 1982). Özellikle auralı migrende depresif duygudurumuna ve irritabiliteye sık rastlanır ve bazı vak'alarda aura dönemindeki duygudurumu değişiklikleri kısa metrajlı bir disforik mani veya depresyon filmini andırabilir (Harvey ve Hay 1984, Welch 1987).

Duygudurum bozukluklarıyla şizofreni ilişkisi ilginçtir ve bu konuda Londra yaklaşımıyla New York yaklaşımı arasında farklar vardır (Şekil-1: Büyük çember New York yaklaşımını ifade eder; Cooper 1972):

Bu şekilden de anlaşılacağı gibi, İngilizler'in daha elemanter anlayışlarına karşılık, Amerikalılar daha permisif ve iç içelikleri kavramsallaştıran bir yaklaşım sergilemektedirler. Aslında, başlangıç yaşları, hayat boyu riskleri, hastalıkların seyirleri, dünya çapındaki dağılımları, intihar riskleri, cinsiyet özellikleri, yeni bazı ilâçların her iki entite üzerindeki etkilerine bakıldığında, genetik yatkınlık açılarından karşılaştırıldıklarında ve bazı yatkınlık lokuslarının ortak olabileceğine dair yeni çalışmalara bakılacak olursa, spesifik genler keşfedildikçe şizofreni ve Bipolar Bozukluk'un aslında o kadar farklı şeyler olmadıkları fark edilecek, mevcut nozolojiler de muhtemelen bu açıdan yenilenecektir (Berrettini 2000).

MEVSİMSELLİK

Her iki bahar döneminde de duygudurum bozuklukları ve migren atakları kötüleşme veya seyir değiştirme gösterir: Relaps veya remisyondaki MDB "hortlar", manik veya depresif kayma olur vs. Özellikle kış başlangıcında atipik özelliklerin hakim olduğu tablolara sık rastlamaktayız. Bu vak'alarda baş ağrısı şikâyeti sıktır ve muhtemelen hem serotonerjik (Neumeister ve ark. 1997a, Neumeister ve ark. 1997b, Neumeister ve ark. 1998a), hem de katekolaminerjik sistemler (Neumeister ve ark. 1998b) etiyopatogenezde rol oynamaktadır. SAD'da fototerapi özellikle etkili olabilmekte, TSAlar pek işe yaramamakta, SSRIlar ve diğer yeni kuşak antidepresanlar etki gösterebilmektedir.

ETİYOPATOGENEZ BENZERLİKLERİ

Genel olarak duygudurum bozukluklarından ve migrenden sorumlu tutulan nörotransmitterlerden serotonin (5-HT), noradrenalin (NA), diğer katekolaminler ve endojen opiat sistemleri aynen migrende de suçlanmaktadır (Stahl 2000, Schatzberg ve Schildkraut 1998, Ressler ve Nemeroff 2000, Neumeister ve ark. 1997a, Neumeister ve ark. 1997b). Ayrıntılara bu yazıda girmiyoruz ama fenomenolojik benzerlikleri şöyle özetleyebiliriz:

Görülebileceği gibi, iki entitenin fenomenolojik farkı daha ziyâde zamansaldır (BB'da çok daha uzun) ama Ultra Hızlı Döngülü BB'da bu fark dahi pek azalmaktadır.

TEDAVİ

Hem BB'nin, hem de migrenin tedavisinde muazzam ortaklıklar söz konusudur. Gerek gerilim gerekse migren tipi ağrıların %10 ilâ 20'sinde mutat tedavi yaklaşımları etkisiz kalır, özellikle böyle vak'alarda altta yatan psikiyatrik bir bozukluk mutlaka aranmalıdır (Dalessio 1987). Lityum BB-1'in temel tedavi maddesiyken, bâzı migren ve özellikle küme baş ağrılarında oldukça etkilidir; tesirinin başlaması için genellikle üç hafta kadar bir süre geçmesi gerekmektedir ve kan düzeyinin de duygudurumunu düzenlemek için verildiği gibi olması (0.6/1.6mM/dl) gerekmektedir (Bussone ve ark. 1990, Johnson ve Minnai 1993, Solomon ve ark. 1991). Ağrıları basit analjezik ve benzeri akut müdahalelere cevap vermeyen, ayda üç veya daha fazla gün migrene bağlı yeti kaybı yaşayan hastalarda beta-blokerler, antidepresanlar, valproat, kalsiyum kanal blokerleri, serotonin antagonistleri ve riboflavin kullanılabilir (Silberstein ve ark. 2000) /ki, bunların çoğu duygudurumu üzerinde doğrudan etkili ajanlardır. Karbamazepin ve valproat duygudurumu düzenleyicisi olduğu kadar (Calabrese ve ark. 1996, Bowden ve ark. 1996), antimigren olarak da hizmet vermektedir; özellikle hem antikonvülsan, hem antibipolar, hem de antimigren etkililiğe sahip olan valproat kronik günlük baş ağrısının tedavisinde (transforme migren, transforme gerilim veya karma tip) de etkilidir (Bonica 1990, Olesen ve ark. 1993, Wall ve Melzack 1994 ve 1997). Karaciğer işlev testlerinde geçici yükselmelerin yanısıra, ender de olsa, pankreatite ve trombositopeniye yol açabilmektedir (Buzan ve ark. 1995, Konig ve ark. 1994, Evans ve ark. 1995, Asconape ve ark. 1993).

KAYNAKLAR kısmını mekâna koymadım.