Hep önemle vurguladığımız gibi, çocuklar küçük erişkinler değildir. Bunu asla unutmamak gerekir.

Çocuk ve Ergenlik dönemindeki Bipolar Bozukluk teşhisi özellikle son yıllarda fark edilmeye ve önemsenmeye başlanmıştır. Son yıllarda yapılan araştırmalar neticesinde, bu bozukluğun çocuk ve ergenlerde görülme sıklığı tahminlerin üstünde bulunmaktadır.

Çocuk ve Ergenlik Dönemindeki Bipolar Bozukluk (Manik Depresif Hastalık  teşhisi konan hastalar incelendiğinde, çoğu hastanın belirtilerinin çocukluk döneminde başladığı gözlenmektedir. Çok farklı belirtilerinin olması ve aynı zamanda birçok belirtisinin çocukluk ve ergenlik dönemindeki diğer sık görülen hastalıklarla örtüşmesinden dolayı, bu hastalara çoğu zaman yanlış teşhis konulmakta veya teşhisi gözden kaçmaktadır.

***

Bipolar Bozukluk çocuk ve ergenin hayatını ciddi biçimde aksatmaktadır. Bu hastalarda intihar girişimi artar, akademik performans düşer, kişiler arası ilişkilerde bozulma, madde kötüye kullanımındaki pervasızlık, yasal sorunlar ve birden çok hastaneye yatış gibi durumlar sıklıkla gözlenmektedir.

***

Erken Teşhis Konulması ve tedavi edilmesi ise ileriki dönemde rahatsızlığın şiddetini, sıklığını ve tedaviye cevap olumlu yönde etkileyecektir.

Çocuklar ve Ergenlerdeki Pipolar Bozukluk etrafında tartışmalar devam etmekte olup, cevaplanması gereken birçok şey mevcuttur.

Bunlardan başlıca olarak çocukluk dönemindeki Bipolar Bozukluktaki ana belirtiler, sınıflandırma, ayırıcı teşhis ve eş-teşhislilik durumları, Erişkin Bipolar Bozukluktan farklılıkları, çocuğa özgü tedavi seçenekleri sayılabilir. Özellikle son zamanlarda bu konularda yapılmış olan araştırmalar gözden geçirilmiş olup güncel bilgilerin aktarılması ve tartışılması amaçlanmıştır.

Bipolar Bozukluk, büyük ihtimale ergenlik veya erken ergenlik ilâ erişkinlikte başlayan ve belirgin ölüm ve hastalanma ile ilişkili olan kronik, yüksek kalıtımsal geçiş gösteren psikiyatrik bozukluktur.

Pediatrik nüfusta görülen Bipolar Bozukluk, yetişkinlerdekinden çok daha az çalışılmış olup bu konuda çözüme kavuşturulmamış birçok konu bulunmaktadır.

***

Bipolar Bozukluk, erişkin nüfusumun yaklaşık %3’ünü etkileyen ciddi bir ruhsal hastalıktır.

Eskiden düşünülenin aksine, Bipolar Bozukluk teşhisi konmuş erişkin hastaların 2/3’sinin belirtileri, çocukluk çağı veya ergenlik döneminde başlamakta ve ergenliğinde Depresyon teşhisi konan hastaların %25-33’ü en sonunda Manik Atak (Hecme) geçirmektedir.

***

Daha önce çocuk ve ergenlerde Bipolar Bozukluk teşhisi konulmazken, özellikle son yıllarda bu konu üzerinde çalışmalar artmıştır.

Eş-Teşhisli başka durumlara da rastlanır:

Kleptomani (Çalma Hastalığı; bir Dürtü Denetim Bozukluğu); çok görüyoruz.

***

Bipolar Bozukluk, çocuk ve ergenin hayatını ciddi biçimde aksatır; muhtelif çalışmalarda intihar girişiminde artışı ve tamamlanmış intiharlar, akademik performans kaybı, kişilerarası ilişkilerde bozulma, madde kötüye kullanımında artma, yasal sorunlar ve birden çok hastaneye yatış olduğu gösterilmiştir.

YAYGINLIK

Prevelans değerlendirmesi temelde vaka tanımlamalarına dayandığından ve Pediatrik Bipolar Bozukluğun tanımlanması hâlâ tartışmalı bir konu olduğundan, ergenlik öncesi Bipolar Bozukluğun prevelansı hakkındaki veriler yetersizdir. Bir çalışmada K-SADS (Çocuk ve Gençler için Duygulanım bozuklukları ve Şizofreni Ölçeği) kullanılarak 14-18 yaş gençler arasında yaşam boyu prevalansı yaklaşık 1% olarak tespit edilmiştir. Bu çalışmadaki hastaların çoğunluğu Bipolar 2 ve Siklotimi teşhisi almış olup, ayrıca gençlerin %5.7’si eşik altı belirtiler göstermektedirler.

***

Almanya’da genel toplumda 6 aylık yapılan bir çalışmada, 13-18 yaş arası ergenler, diagnostik anlam taşımayan Child Behaviour Checklist’i “ebeveyn ve çocuk versiyonu” ile değerlendirilmiş ve mani için %.9 Majör Depresyon için %3.6 prevelans bulunmuştur. Yakın zamanda yayınlanan 3 çalışmada ABD’de ayaktan psikiyatri polikliniğine başvuran hastaların sayılarının gittikçe yükseldiği gözlenmektedir. Bu hasta grubunda prevalansın eskiye oranla yaklaşık 4 kat arttığı bildirilmektedir.

Bu konuda son zamanlardaki gelişmelerin bu istatistiğe sebep olduğu düşünülebilir.

Yetişkin Bipolar hastalarla yapılan geriye doğru çalışmalarda, hastaların %60’ından fazlası Bipolar belirtilerinin 20 yaşından önce başladığını, %10-20 sinin 10 yaşından önce başladığını bildirmiştir.

Yetişkinliğinde Bipolar Bozukluk teşhisi konan hastaların Prodramal belirtilerinin, teşhis konulmasından yaklaşık 10 yıl önce başladığı bilinmektedir.

Toplum prevelansını tam yansıtmamasına rağmen, hasta nüfusunda ölçekler kullanılarak yapılan tanı araştırmalarında Bipolar Bozukluk prevelansı %0.6-15 olarak bulunmuştur.

Bipolar Bozukluk genellikle ilk olarak Majör Depresyon atağı ile ortaya çıktığı ve çocukluk çağı Bipolar Bozukluk teşhisi son yıllarda önemsenmeye başlandığı için, Bipolar Bozukluğun prevelansı sanıldığından daha yüksek olabilir.

TEŞHİS ve KLİNİK ÖZELLİKLER

1990’lı yılların ortalarından sonra çocuk ve gençlerde Bipolar Bozukluk tanı araştırmalarında 3 yaklaşım hâkim olmuştur. Bu yaklaşımlar erişkin teşhis kriterlerine başvuran yaklaşım, öfori ve grandiyozite gibi ana semptomların ve hızlı döngülülüğün üzerinde duran yaklaşım ve şiddetli irritabilitenin üzerinde duran yaklaşım şeklindedir.

DSM IV-TR ye göre, Bipolar Bozukluk, Bipolar I Bozukluk, Bipolar II bozukluk, Başka Türlü Adlandırılamayan (BTA) Bipolar Bozukluk ve Siklotimik Bozukluk bölümlerine ayrılır. NIMH (National Institute of Mental Health) yuvarlak masa tartışması sonucu ergenlik öncesi çocuklarında DSM sistemi ile Bipolar Bozukluk Teşhisi konulabileceğini kabul etmiştir.

Çocuk ve ergenlerdeki semptomların erişkinlerdeki semptomlara göre farklı olması ve tartışmalar yaratması sebebiyle, Bipolar yelpazesini sınıflandırmak için alt tipler tanımlamışlar ve Pediatrik Bipolar hastaları dar, orta ve geniş diye fenotiplerine ayırmışlardır. Dar fenotipin de ana belirtisi taşkın duygulanım veya grandiyözite olmak üzere Mani ve Hipomani için (7 ve 4 gün süresi de dâhil) DSM-IV teşhis kriterlerini tamamen karşılamaktadırlar.

Orta fenotip 2 alt katagoriyi içerir: Bunlardan birincisi ana semptomları gösterir ama süresi kısadır (örn 1-3 gün). Diğer alt kategori ise süre kriterlerini karşılayan ama yükselmiş duygulanım olmadan Epizodik İrritabl Mani veya Hipomani belirtileri göstermektedir. Geniş fenotip de non-epizodik ağır irritabilite ve aşırı uyarılmışlık belirtileri ile grandiyözite veya öforik duygudurumu içermeden dar fenotip belirtilerini gösteren hasta grubunu içerir. DSM-IV’deki BTA kategorisi orta ve yaygın fenotipe karşılık gelmektedir.

Bütün bu çabalar fenotipik tanımlamada tek bir terminoloji geliştirmek için sarf edilmektedir. Teşhis kriterleri konusunda henüz bir fikir birliğine varılmamış olması  nedeniyle, bu konuda çalışmaların olgunlaşmasını beklemek daha doğru olacaktır.

7-16 yaş arası Bipolar Bozukluk, Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) ve sağlıklı kontrol grubunun klinik özelliklerini karşılaştırmışlar. Grandiyözite, Kabarmış Duygudurum, Hiperseksüalite, fikir uçuşmaları ve azalmış uyku ihtiyacının azalmasının Bipolar Bozukluğu olan çocukları diğer iki gruptan ayırdığını; irritabilitenin Bipolar Bozukluk (%96.7) ve DEHB (%71.7) hastalarının ortak semptomu olduğunu ortaya koymuşlardır.

Tam tersine bazı çalışmalarda, Mani teşhisi konmuş olan çocukların büyük bir kısmında kronik, yüksek ölçüde iritabilite; daha az bir kısmında Taşkın Duygudurum ve Grandiyözite gözlenmiştir. Bazı yazarlar bu teşhisi koyarken en temel teşhis kriteri olarak irritabiliteyi önermişlerdir, hattâ taşkınlık, grandiyozite, döngüsellik olmasa bile impulsivite (fevrilik: itkisellik) ile diğer DSM-IV tanı kriterlerini karşılayan çocukları da Bipolar Bozukluk olarak değerlendirmişlerdir.

Bazı araştırmacılara göre ise, Bipolar I ve II tanımlarındakine benzer olarak, sadece artmış duygu durum-taşkınlık ve grandiyozite ile birlikteyse çekirdek semptom olarak irritabilite önemlidir.

Duygudurum bulguları (taşkınlık-irritabl duygudurum) olmadan tek başına grandiyozite olması da teşhis için değerlidir.

Pediatrik Bipolar hastalardaki “döngülülük” seyrinin de çeşitli tanımlaması vardır. Geller ve arkadaşları uzun döngüler arasına sıkışmış kısa döngülerin olmasına Kompleks (Karmaşık) Döngülülük terimi adını vermiştir. Hızlı duygudurum dalgalanmaları için Ultra-Hızlı (Yılda 5-364 döngü), Ultradian (yılda 365 üstü döngü) terimlerini ortaya atmışlardır.

Böyle bir genç hastamız vardı (24 yaşında). Sınırda (Borderline) Kişilik Bozukluğu teşhisiyle ile uzun süre takip ettik (DDD, AP, Psikoterapi vs.) fakat bu hastaların ekserisi karabatak gibidir; bir süre için kayboldu. Artık, tutarlı bir şekilde tutarsız davranış geliştirince, kocası kendisini terk etmişti...

Ultradian Döngü teşhisi için günde 4 saat Mani’nin gözlenmesi gerekmektedir. Ultradian döngü bazı araştırmacılar tarafından Duygudurum Dalgalanması, duygusal oynaklık veya affektif (duygulanımsal) Disregülasyon olarak tanımlanabilir.

DSM-IV’e göre ultradian döngü Mani, Hipomani veya Depresyon epizodu olarak kabul edilemez. Ayrıca labil, ve kolay değişen duygudurum 10 yaş altı çocuklarda çok sık görülen bir durumdur. Affektif disregülasyon çocuk Bipolar Bozuklukta sık görülse de ne kadarı bu bozukluk için özgün bir bulgu değildir.

Bipolar Bozukluktaki semptomlar henüz duygusal, bilişsel ve fiziksel olgunluğa ulaşmamış gelişmekte olan çocukta süperimpoze olur ve diğer bozukluklarla binişikliği (üst üste binmeyi) nedeniyle komplike ve karışık bir hâl alır.

Bipolar Bozukluk teşhisi koymayı zorlaştıran diğer bir neden de, Mani belirtileri henüz genç çocuğun davranış repertuarında yoktur. Örneğin, dikkat çekici giyinme veya çok para harcama ile kendisini gösteren dezinhibisyon belirtileri, çocuklukta ebeveyninin çocuğun para harcama veya kıyafetleri üzerindeki kontrolünü kaybetme şeklinde yaşanabilir.

Kendine güvende artma ve amaca yönelik faaliyetlerde artma gibi semptomları değerlendirirken çocuğun geçmiş öyküsüne de bakmak gerekmektedir. Sadece davranışları yorumlandığında mevcut gelişimsel dönem ve biyolojik özelliklerine bağlı yanlış değerlendirme yapılmış olacaktır.

Bipolar Bozukluğu olan gençlerde Psikotik belirtilerin oranı %16 ilâ %60 arasındadır ve bunlarda işitsel hallüsinasyon en sık belirtidir. Yetişkin Manileriyle kıyaslandığında, Ergen Manik hastalarda düşünce bozuklukları ve hezeyanlar gibi Psikotik özelliklerin prevelansı daha düşüktür. Bu, belirtilerin yaşa göre ortaya çıkışına dikkat edilmesinin önemini vurgulamaktadır.

***

Çocukluk çağı Depresyonlarında tek bir ses işitme şeklinde elemanter işitme hallüsinasyonlarına rastlanabilir ve illaki psikotik belirti olarak ele alınmamalıdır.

Bir çalışmada, çocuk ve ergen servisinde Bipolar Bozukluk teşhisiyle yatarak tedavi gören hastaların, klinik belirtileri başlangıç yaşına göre karşılaştırılmıştır. Ergenlik öncesi olarak kabul edilen (13 yaş altındaki) hasta grubunda ergen başlangıçlı gruba göre semptomların başlamasıyla, teşhis konması arasına geçen süre daha uzun, irritabilite, davranım sorunları gibi belirtiler daha sık ve DEHB başta olmak üzere komorbidite oranları daha yüksek bulunmuştur. Ergen başlangıçlı grupta ise psikotik belirtiler daha sık bulunmuş, bundan yola çıkılarak, hastalığın başlangıç yaşının klinik özellikleri değiştirdiğini ileri sürülmektedir.

***

Bütün bu tartışmalar sürerken, üzerinde hemfikir olunan pediatrik Bipolar Bozukluğa özgü belirti vardır: Bu belirtiler

1) Uzun epizod şeklinde kronisite

2) Çoğunda Karma Döngü (%20-%84) ve/veya hızlı döngü (%46-%87)

3) Belirgin irritabilite (%77-%98)

4) Yüksek oranda DEHB komorbiditesi (%75-%98) ve Anksiyete Bozukluklarıdır. (%5-%50).

***

DEĞERLENDİRME ÖLÇEKLERİ

K-SADS ve Washington Üniversitesi K-SADS gibi Bipolar Bozukluğu değerlendirmede kullanılan birkaç araştırıcı görüşme vardır. K-SADS epidemiyolojik versiyonu olan K-SADS-E eğitimliler tarafından uygulanır ve uzman klinik görüşmelerle %97 uyumla geçerlilik sağlamıştır. Farklı derecelendirme ölçeklerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada Bipolar Bozukluğu tanımlamada ebeveyn puanlamasının, öğretmen ve gençlerden daha gelişmiş olması ebeveynden alınan bilgilerin önemin altını çizmektedir. Bu bulgu, sadece ergen görüşmelerine dayanılarak elde edilen epidemiyolojik prevelansı ihtiyatla değerlendirmek gerektiğini göstermektedir.

Young Mani Skalası, yetişkinler için desenlenmişse de, Locuk ve Ergen Bipolar Hastalarda yapılan çalışmalarla geçerlilik gösterilmiştir.

Ayrıca, Çocuk ve Gençler için Davranış Değerlendirme Ölçeği suçluluk, çekilme, saldırganlık ve düşünce problemleri alt ölçek puanlarının da DEHB ve bipolar bozuklukta yüksek olduğu bilinmektedir.

AYIRICI TANI VE BİRLİKTELİK DURUMLARI

Bipolar bozukluk ve diğer psikiyatrik bozuklukların semptomlarının örtüşmesinden dolayı, bipolar bozukluğu özellikle DEHB olmak üzere diğer bozukluklardan ayırmak oldukça zordur. Bipolar bozukluk DEHB’den grandiozite, taşkın duygudurum, düşünce uçuşmaları, hiperseksüalite ve uyku ihtiyacında azalma ile ayrılabilir.

Daha büyük ergenlerde duygudurumla uyumsuz hezeyanlar, hallüsinasyonlar ve düşünce bozuklukları; vakaların %50’sinin Şizofreni şeklinde yanlış teşhis almalarına neden olabilir. İritabilite, duygudurum labilitesi, ve saldırganlık Yaygın Gelişimsel Bozuklukta da bazen görülebilir ve muhtemel Mani yanlış teşhisine neden olur. Madde kullanımı aktivasyon ve dezinhibisyonlara yol açar ve maniyle karışabilir.

Bipolar Bozukluğu olan çocuk ve ergenler özellikle DEHB, Karşı Gelme Bozukluğu (KGB), Davranım Bozukluğu (DB) ve Anksiyete Bozuklukları olmak üzere diğer psikiyatrik bozukluklarla beraber görülmektedir.

Komorbid bozuklukların oranı çocuğun yaşı, cinsiyeti örnek seçimi ve psikiyatrik semptomları değerlendirmede kullanılan metodlara göre değişir. Komorbiditenin tanınmasındaki karışıklığa katkısı olan diğer bir etken de şimdiki tanı sınıflama sistemidir. Örneğin DSM-IV tanı kriterleri katı bir şekilde uygulandığında, bipolar bozukluk gibi duygudurum bozukluğu varlığında KGB tanısı ek olarak konulamaz. Özellikle bipolar bozukluğun kronik olduğu durumlarda bu, potansiyel olarak düşük komorbidite oranlarına neden olur. Araştırmacılar arasında komorbidite açısından ortak bir görüş yoktur. DEHB için %11-75, KGB için % 46,4-75, DB için %5.6-37, Anksiyete Bozuklukları için %12.5-56, ve madde kullanım bozuklukları için %0-40 aralığında komorbidite oranları bulunmuştur.

Komorbidite ayrıca yaşa göre de değişir. Bipolar bozukluğu olan çocuklarda DEHB (Dikkat Esikliği Hiperaktivite Bozukluğu) komorbiditesi gösterme eğilimi daha yüksek iken, ergenlik döneminde başlayan Bipolar Bozukluğu olanlarda, esrar ve ekstazi gibi Madde Kullanım Bozukluğu, çocukluk çağında başlayanlara göre daha fazla görülmektedir. Cinsiyete göre bakıldığında, erkeklerde daha sık DEHB komorbiditesi olduğu gözlenmektedir.

Çocuk Bipolar Bozukluk (ÇBB) hastalarında yapılan bir çalışmada, Anksiyete bozukluğu ek tanısının çok erken başlangıçlı ÇBB’nin bir göstergesi olabileceği de ileri sürülmüştür.

Çocuklarda Bipolar Bozukluğun özellikle Asperger Sendromu olmak üzere yaygın gelişimsel bozuklukla komorbiditesi %11 olarak bulunmuştur.

Yapılan çalışmalarda, özellikle çok erken dönemli başlangıçlı OKB’de (Obsesif Kompulsif Bozukluk) özellikle DB, Tourette Sendromu, DEHB, madde ve alkol kullanımı da varsa, Bipolar Bozukluk gelişme riskinin arttığı gösterilmektedir.

TAKİP ÇALIŞMALARI

Bipolar bozukluğun uzunlamasına takip ve seyrinde üzerinde hem fikir olunan bazı tanımlamalar vardır. İyileşme (Recovery), DSM-IV kriterlerine göre 8 hafta boyunca mani, hipomani, depresyon veya karma duygudurum Bozukluğu kriterlerinin karşılanmamasıyla karakterizedir.

Remisyon için ise 2-7 hafta arası hiçbir duygudurum epizodunun olmaması gerekir.

Relaps diyebilmek için de birbirini takip eden 2 hafta boyunca klinik olarak önemli derecede işlev kaybına yol açan (çocukların genel değerlendirme skalasında 60 puan ve altı almak) affektif epizodların olması gerekir.

Kronikleşme terimi ise, affektif epizodun ölçütlerinin en az 2 yıl boyunca devam ettiği  zaman kullanılmaktadır.

Bipolar bozukluğu olan çocuk ve ergenler üzerinde yapılan retrospektif ve doğal izlem çalışmalarına göre hastaların 40-100%’ü 1-2 yıllık bir süre içerisinde iyileşmektedirler. Bu iyileşen hastaların ise yaklaşık 60-70%’ inde 10-12 ay içinde rekürrens gelişmektedir.

Fransa’ da yapılan prospektif bir çalışmada DSM IV’e göre Major Depresif Bozukluğu olan 7-17 yaş arası çocuk ve ergenler incelenmiş ve 2 yıl içerisinde % 43 oranında Bipolar bozukluk tip I ve II’ye dönüştüğü bildirilmiştir.

Yapılan bir 4 yıllık takip çalışmasında, herhangi bir kutba kaymanın yıl başına ortalama olarak 1.1±0.7 kez olduğu bulunmuştur. Anne ile ilişkilerin soğuk olması Mani ve Psikotik belirtilerin daha çabuk tekrar etmesi ve daha uzun Mani ve Hipomani dönemleriyle ilişkilendirilmektedir. Ayrıca bu çalışmada ergenliğe girilmiş veya girilmemiş olmamasının ve cinsiyetin prognoza etkisi bulunamamıştır.

Yapılan bazı çalışmalarda ise düşük sosyoekonomik düzeyi, hızlı döngüsel epizodları, karma epizodları, komorbid ruhsal bozuklukları ve aile içi daha fazla sorunları olan genç bipolarlarda prognoz daha kötü bulunmuştur.

Çocuk ve Ergenlerde Bipolar Bozukluk düşünüldüğünde, çoğu DSM-IV teşhis kriterlerini karşılamadığından, bu vakaların büyük bir kısmı BTA-Bipolar Bozukluk teşhisi alır.

Yapılan bir çalışmada; hastalık ağırlığı, komorbidite, aile öyküsü gibi parametreler bakımından BTA-Bipolar Bozukluk olan gençler ile, Bipolar Bozukluk Tip I ve II’ye sahip olan gençlerle anlamlı fark bulunamamıştır.

Takiplerinde de BTA-Bipolar Bozukluğu olan gençlerin iyileşmeleri için daha fazla zaman gerektiği ama rekürrenslerinin daha kısa zamanda olduğu gözlenmiştir. Ayrıca BTA-bipolar bozukluğu olan gençlerin 25%’inde Bipolar tip I-II’ye dönüşüm gerçekleşmiştir.

Bazı  araştırmacılar BTA-Bipolar Bozukluğu olan bu gençleri Çok Hızlı Döngülü (Ultrdadiyen) Bipolar Bozukluk veya kronik bipolar bozukluk olarak tanımlamışlardır ve bu çocukların daha kötü bir seyir ve prognoza sahip olduklarını bildirmişlerdir.

Yakın zamanda yapılan 263 çocuk ve ergen bipolar bozukluğu olan hastanın 2 yıl süresince izlendiği bir çalışmada, hastaların 70%’inin tedavi ile remisyona girdikleri, 50%’sinin özellikle depresif epizod olmak üzere 2 yıl içinde bir epizod daha geçirdikleri gösterilmiştir. Erken başlangıçlı bipolarlarda ve BTA Bipolar hastalarda affektif belirti süresi daha uzun bulunmuştur.

Geniş örneklemi olan bir retrospektif erişkin bipolar bozukluk çalışmasına göre de, Erişkin Bipolar Bozukluğu olan katılımcıların yaklaşık 30%’unda hastalık başlangıç yaşı çok erken (13 yaş ve öncesi) ve yaklaşık 40%’ında başlangıç yaşı erken (13-18 yaş) olarak bulunmuştur.

Bipolar Bozuklukta erken başlangıç daha fazla oranda kaygı bozukluğu ve madde kullanımı, daha fazla rekürrens, daha kısa ötimik dönemler, daha sık olarak intihar girişimleri ve daha fazla şiddet ve suçla ilişkili bulunmaktadır.

Ayrıca, Depresyon teşhisi konan çocukların yaklaşık 20-30%’unda, özellikle de psikotik özellikleri olanlarda, bipolar bozukluk aile öyküsü olanlarda ve/veya İlaçla Tetiklenmiş Manisi olanlarda olmak üzere, Bipolar Bozukluk gelişme riski yüksektir.

Şu an için eldeki veriler ile pediatrik bipolar bozukluğun, yetişkin bipolar bozuklukla devamlılık içinde olduğu söylenemez. Yine de ergenlik dönemi başlangıçlı psikotik özellikli mani, erişkin bipolar bozukluğa benzer kabul edilmektedir.

 ETİYOLOJİ

 Aile Çalışmaları

Bipolar bozukluğu olan hastaların akrabalarında bütün duygudurum bozukluklarının normal popülasyona göre yüksek olduğu bilinmektedir. Bunlardan en sık görülenler bipolar bozukluk, şizoafektif bozukluk ve unipolar depresif bozukluktur.

Yapılan bir metaanaliz çalışması sonucunda Bipolar Bozukluğu olan ebeveynlerin çocuklarında 2.7 kat daha fazla psikiyatrik bozukluk geliştirme riski, 4 kat daha fazla duygudurum bozukluğu geliştirme riski olduğu gösterilmiştir. Şizofreni, Ünipolar Depresyon ve normal akrabaları olan gençlerle birinci derece akrabalarında bipolar bozukluğu olan gençler karşılaştırıldığında, bipolar riskinde ve erken başlama yaşı riskinde artış birkaç çalışmada gösterilmiştir. Ayrıca, erken başlangıçlı bipolar bozukluğun aile yüklülüğü ile yüksek ilişkili olduğu gösterilmiştir. Fakat şimdiye kadar yapılan bu çalışmalarının büyük bölümü metodolojik kısıtlılıklar içermektedir. Pek çok çalışmada bipolar ebeveyn çocuklarında %14-50 bipolar spektrum bozukluğu insidansı, 7%-43 major depresif bozukluk insidansı bildirilmektedir. (Miklowitz ve Chang 2008)

Moleküler Genetik Çalışmalar

Bipolar bozukluğu olan çocukların 22. kromozomunda mikrodelesyon ile anlamlı ilişki olduğu, olasılıkla çocuk bipolar hastalar için duyarlı gen olduğu ileri sürülmüştür.

Yakın zamanda yayınlanan bir metaanalizde, bipolar bozukluğu olan çocuklarda BDNF val66 allel transmisyonunu gösterilmiş ve bu gen varyasyonlarının bipolar gelişim riskini arttırdığı bildirilmiştir. BDNF’nin GSK-3beta T-50C gen polimorfizmini kadın bipolar II bozukluk için anlamlı bulmuşlardır.

Ayrıca sirkadyan ritmin ayarlanmasında rolü olduğu düşünülen Clock geninin biyolojik yatkınlıkla ilişkili olduğunu düşündüren hipotezler öne sürülmüştür.

Pek çok araştırmacı, bipolar bozuklukta erken başlama yaşı ve izleyen nesillerde daha ağır belirtilerin gözlenmesi ile giden bir genetik yatkınlığın olduğuna inanmaktadır. Erken başlangıçlı bipolar bozukluğu için güçlü ailesel geçiş olduğu düşünülse de, genetik riski gösteren kesin kanıt yoktur.

GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI

Yeni görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ile bipolar hastalığının patofizyolojisi ve tedavi etkinliğini araştırma çalışmaları hızla ilerlemektedir.

MRI Çalışmalarında: Yetişkinlerle karşılaştırıldığında, pediatrik bipolar hastalarda amigdala hacminde küçülme ile kortikal ve subkortikal beyaz madde hiperintensitesi tespit edilmiştir. Pariyetal ve temporal lob kortikal gri madde hacmi küçük bulunmuştur. Morfometrik çalışmalar dorsolateral prefrontal kortekste gri madde hacminde azalma göstermiştir.. Bipolar ergenlerde bilateral olarak bazal gangliyonlarda genişleme özellikle putamende bildirilmiştir ki bu bipolar hastalarda striatal etkilenmeyi göstermektedir.

Son bulgular bipolar bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde bilateral ve sol taraf amigdala hacminde azalma olduğunu ve bilateral hipokampal hacim azalmasını göstermiştir. Tersine yetişkin çalışmalarında genişlemiş amigdala olduğu bildirilmektedir. Bu, bipolar yetişkin hastalarda budama eksikliğini veya pediatrik bipolar hastalarda erken dejeneratif değişikliklerin olduğunu yansıtıyor olabilir.

Fonksiyonel MR  kullanılarak yapılan çalışmalarda: Sadece kortikal değil subkortikal disfonksiyonunun da bulunduğunu işaret eden stroop kullanılarak yapılan çalışmalar mevcuttur. Vizyospasyol işleyen bellek çalışırken yapılan benzer çalışmalar  Dorsolateral prefrontal korteks ve orbitofrontal korteks gibi frontal alanlarda etkilenme olduğunu bildirmiştir. Bipolar bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin amygdala fonksiyonları  incelemelerinde; nötr yüz ifadelerini daha hostil olarak idrak ettikleri ve korku ifadelerini tanımlarken, sol amygdala, nucleus accumbens, putamen ve ventral prefrontal korteks’te artmış aktivasyon olduğu gösterilmiştir.

Proton Magnetik Rezonans Spektroskopi Çalışmalarında: Bipolar bozukluğu olan çocuklarda glutamat/ glutamin oranının frontostriatal alanlarda arttığı gösterilmiştir. Çalışmaların çoğu komorbid bozukluklar, hastalığın farklı fazları (depresyon, mani, hipomani, ötimi) ve çoklu ilaç kullanımı gibi sonucu etkileyecek faktörler içerdiğinden bu konuda geniş ve spesifik örneklem gruplarına ihtiyaç vardır.

NÖROBİLİŞSEL İŞLEVLER

Bipolar çocuk ve ergenlerde sıklıkla belirgin bilişsel bozukluk izlenir; bu da okul başarısını olumsuz etkilemektedir. Cambridge nöropsikolojik test uygulanarak yapılan bir çalışmada bipolar çocuklarda dikkati başka yöne kaydırma ve vizyospasyal hafızada zorlanma gösterilmiştir.

Davranış bozukluğu ve bipolar bozukluğu birlikte olan hastalarla yapılan küçük bir kohort çalışmada, sadece davranış bozukluğu olan hastalarda görülen dikkati başka yöne kaydırma, inhibisyon, planlama, ve sözel hafıza alanlarındaki kayıpların bu hastalarda da görüldüğü gösterilmiştir. Bu belirtilen kognitif hasarların bipolar hastalığa özgü olup olmadığı açık değildir. Bu kognitif görevlerin ötesinde, sosyal ilişkilerin değerlendirilmesi de bipolar bozukluk için çok önemlidir. Yine nörokognitif fonksiyonları değerlendirmek için yapılan bir  çalışmada, tedavi gören ve görmeyen bipolar çocuk hastalarla, sağlıklı çocuklar karşılaştırılmış, tedaviden bağımsız olarak tüm bipolar hastalarda, dikkat, yürütücü fonksiyonlar, işleyen bellek ve sözel öğrenmede bozukluklar gösterilmiş, komorbid DEHB olanlarda dikkat ve yürütücü fonksiyonlar, sadece bipolar olanlara göre daha bozuk olarak bulunmuştur.

PSİKOSOSYAL RİSK FAKTÖRLERİ

Esas mekanizma bilinmemesine rağmen, terapötik yaklaşımların planlandığı durumlarda psikososyal faktörler önemli bir rol oynar. Bipolar bozukluğu olan çocukların yarıdan fazlasının zayıf sosyal becerilere sahip olduğu, az sayıda arkadaşı olduğu ve diğer çocuklar tarafından aşağılandığını bildirmektedir. Ayrıca bu hastalar kardeşleriyle zayıf ilişkiler içindedirler ve ebeveynleriyle olan ilişkilerinde çatışmalar vardır. Özellikle hostiliteleri yüksektir ve anne-çocuk ilişkisi içinde sıcaklık göstermezler, çocuk bakımı ile ilgili olaylarda ebeveynleri arasında görüş farklılıkları ve düşük problem çözme becerileri bulunmaktadır.

DEHB’li çocuklar ve kontrol grubuyla bipolar hastalığı olan çocukların karşılaştırıldığı bir çalışmada ebeveyn ve çocukların bipolar hastalıkta daha fazla yenilik arama davranışı içinde olduğu gösterilmiştir. Aynı yaştaki şizofreni hastalarından daha iyi olmakla birlikte, ergen bipolar hastalar, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında belirgin sosyal zayıflık göstermektedirler.

Klinisyenlerin bipolar tanısı koyarken, çocuğun mizacı, ebeveynle ilişkileri, komorbid durumlar, kognisyon, travma gibi tetikleyici faktörleri dikkate alması gerektiği vurgulanmaktadır.

TEDAVİ

Farmakoterapi

Pediatrik Bipolar Bozukluğun tedavisinde duygudurum dengeleyicileri, antikonvülsanlar ve 2. nesil antpsikotikter sıklıkla tercih edilen ajanlardır.

Pediatrik Bipolar Bozuklukta 12 yaş üzerinde kullanılması önerilen Lityum karbonat dışında hiçbir psikotrop ilacın FDA onayı bulunmamaktadır.

Halbuki biz 11 yaşındaki bir hastamıza da Şizofrenide güçlendirmek amacıyla vermiştik, teşhisi 3 sene sonra Psikotik Bipolar olunca bir süre daha devam ettik, duygudurumu çok iyi oldu ve ailesi de ısrar edince, bütün ilaçlarını kestik. Şimdi ata binen ve yurtdışında eğitim gören bir genç kız...

*** 

Yapılan çalışmaların bir kısmı toplum örnekleri özel programlara karşı, yatan-ayaktan hasta, çocuk-ergen, psikotik-psikotik olmayan hastaları kıyaslayacak şekilde farklı yöntemlerle yapılmıştır. Lityumun açık bir çalışmasında, lityuma %63 cevap oranı bulmuşlardır. Duygudurum bozukluğu spektrumunda yer alan ve madde kullanımı olan çocuk ve ergenlerde lityum ile plasebo etkinliğinin karşılaştırıldığı bir çalışmada lityum kullanımının madde kullanım sıklığını azalttığı ve genel işlevselliğini yükselttiği gösterilmiştir.

Yapılan bu çalışmaların çoğunda, eşlik eden agresyon, psikoz ve uyku düzensizlikleri için  primer duygudurum dengeleyicilerinin yanında ek tedavi gerektiği dikkati çekmektedir

Çalışmalar gözden geçirildiğinde, metodolijide çok disiplinli olunmasa da, antidepresan kullanımının maniyi kötüleştirdiği veya presipite ettiği gözlenmiştir. Benzer olarak stimulanların etkileri hakkındaki veriler de değişkenlik göstermektedir. Çalışmalar çocuk ve ergenlerde bipolar hastalarda 2. kuşak antipsikotiklerin duygudurum bozukluğu, agresyon ve psikotik belirtilerde ertkili olduğunu göstermiştir. (Chang 2008) DelBello ve arkadaşlarının (2002) yaptığı bir çalışmada valproat monoterapisi, valproat ve ketiapin kombinasyonu ve plasebo ile karşılaştırılmış ve kombinasyon terapisinin daha üstün olduğu gösterilmiştir. Bipolar ve DEHB komorbiditesi gösteren gençlerde duygudurum dengeleyicisi ve stimulanların kombinasyon terapisi ümit vaad etmektedir.

Bipolar bozukluk ve DEHB komorbiditesi gösteren hastalarda valproat ve metilfenidat kombinasyon tedavisi valproat ve plasebo kombinasyonundan daha etkili bulunmuştur.

Okskarbamazepin ile yapılmış çift kör plasebo konrollü bir çalışmada pediatrik bipolar bozuklukta okskarbamazepinin belirgin bir etkisinin olmadığı bulunmuş. Plasebo kontrollü çift kör bir çalışmada topiramatın çocuk ve ergen bipolar hastalarda erken dönemde pek de etkili olmadığı bulunmuşken, başka iki plasebo kontrollü olmayan çalışmada ise topiramatın kombinasyon tedavisinde etkili olduğu bulunmuştur.

Lamotrijin çocuk ve ergenlerde yetişkinlere göre daha çok Steven Johnson sendromuna yol açabilmektedir, fakat kilo alımı diğer ilaçlara göre daha azdır. Bir çalışmada ergen bipolarlarda lamotrijin özellikle depresif semptomlar olmak üzere etkili bulunmuştur. Lamotrijin özellikle hızlı döngülü ve sık depresif epizodları olan ergen bipolar hastalarda etkili olabilir.

Başka bir çalışmada risperidon daha çok manik semptomlar olmak üzere DEHB belirtileri üzerine de etkili bulunmuştur. Bipolar çocuklarda olanzapin ve risperidon karşılaştırılmış, risperidonda %56, olanzapinde % 53’lük olumlu cevap alınmıştır.

Retrospektif bir çalışmada ketiapin, bipolar çocuk ve ergenlerde hem manik hem de depresif semptomlar üzerinde etkili bulunmuştur.

Retrospektif  bir çocukluk çağı bipolar bozukluk çalışmasında rölatif olarak düşük doz aripiprazolün (10 mg) grubun 2/3’inde etkili olduğu gösterilmiş.

10-17 yaşları arası çocukları kapsayan ve aripiprazol ile yakın tarihte yapılan bir çalışmada aripiprazol dozları tedricen arttırılmış çalışma sonucunda aripiprazolun etkin güvenli ve iyi tolere edilebildiği sonucu ortaya çıkmıştır.

Pediatrik bipolar depresyon tedavisi ve anksiyete bozuklukları gibi komorbid bozuklukların tedavisi ile ilgili aydınlatıcı çalışmaya rastlanmamıştır. İlaç seçiminde göz önünde bulundurulması gereken faktörler arasında ilacın etkinliği-güvenilirliği, hastalığın fazı, hastalığın önde giden belirtileri (psikotik belirti vs), ilaca geçmiş dönemde verilen yanıt ve komorbid hastalıklar sayılabilir.

Başlanan monoterapi veya kombinasyon terapisi ile iyileşmeyen DEHB gibi komorbid durumlar ve devam eden semptomlar için farmakoterapik algoritmin oluşturulmasına ihtiyaç vardır

Psikoterapi

Bipolar Bozukluğun karmaşıklığı ve hasta ile ailesine getirdiği zorluklar düşünüldüğünde, psikososyal müdahale tedavide kritik öneme sahiptir. İspatlanmış hiçbir psikososyal tedavi metodu olmasa da, önceki çalışmalarda birkaç teknikten söz edilmiştir. Bu çalışmaların hemen hepsinde Manik dönem tam iyileşmese de psikoeğitimi almaya yeterli stabilizasyonu sağladıkları anda gençlere uygulanmıştır. Çocuk ve aile odaklı bilişsel davranışçı terapi pediatrik bipolar hastalar için spesifik olarak düzenlenmiştir. Bu model aynı zamanda ailelerin kendi (yardımcı olmayan) kognisyonlarının farkına varmasına ve çocuklarına onların eğiticisi gibi yeni araçlar sunmayı öğrenmelerine yardımcı olmaktadır. Önceki sonuçlar semptomatik olarak olumlu cevap alındığını ve ebeveyn memnuniyetini göstermektedir.

Bipolar bozukluğu olan ergenlerde hastalık içgörüsü kazandırma, hastalığı ve duygudurum dengeleyicisi tedaviyi kabulenme, stres yönetimi ve uzun süre stabil duygudurumu sağlayacak aile çevresini sağlamayı içeren aile odaklı terapi geliştirmişlerdir.  Bu terapi modelleri relaps önlemeye yönelik stratejilerdir. 1 yıllık takipte mani, depresyon ve davranış problemlerinde semptomatik iyileşme gözlenmiştir.

TARTIŞMA

Bipolar bozukluğun tanısını koymada ana belirtiler konusunun tartışmalı olmasına rağmen, pediatrik bipolar bozukluğun varlığı konusunda görüş birliği vardır. Gelecekte tanı güvenilirliği açısından ileri çalışmalara gerek duyulmaktadır. DEHB, yıkıcı davranım bozuklukları ve anksiyete bozuklukları ile yüksek komorbidite göstermesi, kronik gidişat, rekürrens, hızlı döngü, mikst epizod, psikoz, intihar riski ve madde kullanım bozukluğu riski (ergenlerde) pediatrik bipolar bozukluğun karakterize özellikleridir.

Duygudurum dengeleyicileri ve 2. nesil antipsikotik ile DDD dengeleyicisi kombinasyonu kullanımının tedavide etkili olabileceği ama kısa ve uzun dönem randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulduğu görülmektedir. Hastalığın farklı dönemlerinde yapılacak olan plasebo kontrollü ve tedaviye yönelik çalışmalar gelecekte daha kesin bilgilere ulaşmamızı sağlayacaktır. Bipolar depresyon tedavisi ve sürdürüm tedavisinde kullanılan kombine tedaviler için ayrı çalışmalar yapılmalı yeni stratejiler geliştirilmelidir.

Herkese sağlık ve mutlulukla, umutla dolu bir hafta diliyorum...

Mehmet Kerem Doksat – Tarabya – 16 Ekim 2015 Cuma