DEMANSİYEL SENDROMLAR

M. Kerem Doksat

24 Nisan 2021 Cumartesi

878

Sevgili Mekâncılar, Bugün 23 Nisan, Ulusal egemenlik ve Çocuk Bayramı. Herkese kutlu olsun.

***

Demansiyel Sendromlar ve Tedavileri Kitabımın girişini sizlerle paylaşmak isterim. Bu kitabımı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi asistanlık günlerimde yazmış ve bastırmıştım. Benim açımdan tarihi değeri vardır. Demansiyel sendromlar açısından baktığımız zaman ise, tedavi açısından, Gökkubbe altında çok da büyük yenilikler olmadı maalesef.

***

Bu nâciz çalışmamı her şeyimi borçlu olduğum, merhum hocam ve en iyi dostum Prof. Dr. Recep Doksat’a ithaf ediyorum.

***

“Önsözler: Bu kitabın benim için iki bakımdan değeri var: Evvelâ, yaşlılık, demans, demans olmasa bile ihtiyarlama, günümüzün önde gelen problemlerinden. “Dünya gençlik yılı” gibi bir de “Dünya Yaşlılar yılı” boşuna icad edilmedi… Günümüzde tıbbın ilerlemesi, birtakım hijyen ölçülerinin kesinlik kazanması sebebiyle Dünya nüfusu içindeki, yaşlıların sayısı gittikçe artmakta. Bunlardan birçoğu da fizyolojik ve psişik fonksiyonlarını muhafaza ederek toplum içindeki yerlerini devam ettirmekte. Tabiî, “demans denen hadisenin âileler için ne büyük bir dert olduğunu ve –şayet mümkünse– bundan korunmanın ve yaşlanmayı geciktirmenin nasıl bir kurtululuşu ifade eddiği de açık. Dr. Mehmet Kerem Doksat bu konuyu ele almakla büyük bir iş yapmış oluyor. Diğer taraftan, Dr. Kerem Doksat’ın, bir öğretim üyesi kadîm dostumuz Prof. Dr. Recep Doksat’ın oğlu olması ve ve psikiyatri hekimliği bakımından bir nev’î “aile geleneğini” devam eetirmesi kitaba ayrı bir lezzet kazandırıyor. Satırları okurken, babadan tevârus edilmiş olan yazı kabiliyetini, konuları açıkça anlatmayı rahatça anlatma yeteneğini rörmemek mümkün değil. Bu sayfalarda –gençliğin verdiği- bazı “iri” sözlere rastlarsanız ona da şaşırmayın. Kendisi de gün gelecek, kitabına konu olacak, yaşlanacak, o zaman ne demek istediğimi daha iyi anlayacaktır Genç yaşta öylesine muhtevalı ve faydalı bir eser veren Dr. Mehmet Kerem Doksat’ı tebrik ederim.

Prof. Dr. Ayhan Songar

Dr. Kerem Doksat’ın demansla ilgili monografisini zevkle okudum. Lisan, üslûp, düzenleme, literatürden faydalanma açısından “efrâdını câmi ağyârını mâni” bir özellik de buldum. Konunun kendisine gelince, istesek de istemesek de, gelecekte nöropsikiyatrların kendilerini bu medikososyal problemin içinde bulunacaklarına inanıyorum.

Prof. Dr. Nedim Zenbilci

***

ÖNSÖZ:

Demans konusu, gittikçe büyümekte olan dünyamızın gittikçe büyüyen bir mes’elesi. Maalesef, müracaat edilebilecek Türkçe kaynakların sayısı da fazla değil. İşte Tıp dünyamıza elimizden geldiğince hizmet edebilmek amacıyla, bu kitapçığı hazırladık. İlaçların sadece jenerik isimlerini koyduk. Piyasa isimlerinin tesbit edilmesini okuyucuya bıraktık. Ayrıntıya dalmadan, kısa ve öz bilgiler vermeye çalıştık. Konunun adlî psikiyatri açısından aydınlatılmasında yardımı dokunan Sayın Hocam Prf. Dr. Ertaç İlkay’a özellikle teşekkür etmeyi borç telakki ediyorum. Gene, tensip ve tavsiyelerini esirgemeyen sayın Hocam Prof. Dr. Egin Eker’e de sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Eğer amacımıza ulaşabildiysek, bunun takdiri de okuyucuya ait olacaktır.

Dr. Mehmet Kerem Doksat Nisan 1989, İstanbul Cerrahpaşa Yayın Birliği – Kınalıtepe Sk. 61 Merter- İstanbul.

***

GİRİŞ

Şeyler ya aslında göründükleri gibidirler; ya da öyle değildirler, göründükleri gibi de değildirler; ya da öyledirler ama öyle görünmezler; ya da öyle görünürler ama öyle değildirler… … Epiticus c. 50- 150 “Dementia” kelimesi Latince’den gelir ve esasen çifte-anlamlıdır: 1) Aklını oynatma, 2) Bunama. Günümüzde birinci mânâsını artık kaybetmiştir. (ment, mens kelimeleri akıl, zihin demektir; “de” –ön takısı- den, dan” anlamına gelir ekidir) 7,10. Bu kitapta, dil alışkanlığımızı bozmamak amacıyla, “demans” terimi kullanılacaktır. Demansların (bunama) tedavisine geçmeden önce, etiyopatogenezle, klinik özelliklere teşhisle ilgili bazı temel bilgilerin hatırlatılmasında fayda görüyoruz… Her şeyden önce, bunamak insanoğlunun kaderi midir? Bu sorunun cevabı kesinlikle “hayır”dır! Hemen hepimiz ak sakallı, nur yüzlü, seksen yaşını çoktan geride bırakmış, ama hâlâ dinç ve bunamanın b’sinin bile bahis konusu olmadığı dedeler görmişizdür. Yaşlılığın da gençlik, çocukluk gibi gelişim olduğunu ve kendisine has birtakım psikolojik özellikleri bulunduğunu unumamak gerekir. 40 yaşlarından itibaren sıhhatli insanların işitme ve görme kapasitelerinde azalma başlar. Renkli görme de azalarak, retinanın mavi ışığa karşı hassasiyeti azalır. İşitme kapasitesi de, sinir hücrelerinin progresif kaybıyla paralel olarak, azalır; özellikle fon gürültüsünün duyulması zayıflar –ki, işitilenleri doğru olarak anlamak için bu fon elzemdir. Bu gibi özelliklerinden dolayı, yaşlıların, sessizlik ve sâkinlik yerine, gençlerden daha çok ışık ve sese ihtiyaçları olduğu söylenebilir. 60 yaşına gelmiş birkişinin tad kabarcıklarının kabaca %50’si kaybolmuş, koku alma kapasitesi de düşmüştür. Gene bu yaşlardaki insanların üçte birinde EEG’de fokal yavaş dalgalar görülür (anterior temporal alanlarda ve sol tarafta) başlar.5 Merkezî Sinir Sistemindeki nöronların sayısında ve bunların arasındaki bağlantıların bolluğunda da azalma olur.4,5,11 Yüksek derecede entellektüel fertlerin daha geç ve güç bunamalarının sepeplerinden biri de budur. Farz edin ki İstanbul’un Kadıköy yakasında oturuyor ve her gün Avrupa yakasında bir yerdeki işinize gidiyorsunuz. Eğer imkânlarınız da elveriyorsa, bir gün Boğaz Köprüsü yolunu kullanırsanız, ertesi gün vapurla geçersiniz, başka bir gün de arabalı vapura binersiniz. Vapurdan indikten sonra bazı gün otobüsle, bazı gün trenle, bazı gün dolmuşla veya taksiyle devam eder, trafiğin durumuna göre yolunuzu değiştirebilirsiniz. Ama siz daima tek bir yolu ve vasıtayı kullanıyor, başka türlüsüne asla iltifat etmiyorsanız, bir gün gelip de o alıştığınız güzergâhta ulaşım durduğu takdirde, ne yapacağınızi şaşırır kalırsınız. Eğer muhtelif konularla uğraşıyor, düşünüyor, değişik zihinsel faaliyetlerde bulunuyorsanız, beyninizdeki nöronlar arasında bol miktar ve sağlamlıkta feed-back bağlantıları var demektir. Zamanla bunların bir kısmı körelse bile, kalanlarla işinizi rahatça yürütebilirsiniz ama siz tembel, daha da kötüsü “zihin tembeli” bir insansanız, hayatınızı fazla düşünmüyorsanız, beyninizdeki bu bağlantılar da aynı oranda az ve zayıf olacaktır, ufak kayıplarla dahi kolayca “kafanız boşalacak” tır. Yaşlılıkla beraber, insanların huy (temperement) ve davranışlarında (behavior) da bazı değişiklikler meydana gelir: Genel bir enerji azalması, reaktivite kaybı, inisiatif ve yaratıcı muhayyilede (imagination) oynamalar, egosentriklikte (ben-merkezcilik) artış, belli kişilik özelliklerinin belirginleşmesi. Yaşlılar, her ne kadar çoğunlukla hoşgörülü (tolerant) davransalar da, inanç ve kanaâtlerinde çok daha fazla inatçı, taviz vermez yapıdadılar. Gençlerin (birtakım aşırılıklar da dâhil) her türlü yeniliğe ve değişikliklere çok fazla önem veren meraklı yapılarının tam aksine, ihtiyarlar tutucu, ihtiyatkâr ve temkinlidirler.Nöron sayısındaki ve sibernetik bağlantılardaki kantitatif (sayısal) azalış, sağlam kalan bağlantıların kalitatif (niteliksel) özellikleriyle telâfi edilir. Bu konuda bir gençle baş edemez ama onun da engin bir tecrübe (experience) birikimi vardır, eskilerin tabiriyle “akl-ı selim”i gencinkinden kat kat üstündür. Gerek zihinsel, gerekse bedensel kapasitelerinde gittikçe azalma olan, üstelik bunu da fark eden ihtiyarın (elderly) bilhassa depresif ruh hâllerine (duygudurum) yani anksiyeteye düçar olması kolaylaşır. İstikbâlle ilgili ümitleri de azalmıştır. Gençlerle yaşlıların zaman idrakleri (perception) farklıdır.3 Genç, yeni doğmuş Güneş’e benzer; önünde yaşanacak sonsuz bir zaman (time) vardır, o da bu hazineyi kolaylıkla, şuursuzca (consciousness: bilinç) harcar. Hâlbuki ihtiyar (elderly) kişi ömrünün öğleden sonrasındadır, artık günbatımı (sundowning) görünmektedir, zaman hazinesinin Altınları tükenmektedir; o güne kadar ne yapabildiyse yapmıştır. Kendini gittikçe daha yalnız, güvenliksiz (insecure) ve çaresiz hisseder. İşe yaramama, bir kenara atılmışlık, yalnızlık (loneliness), şüphecilik (suspiciousness) hisleriyle dolar. Arada bir “selim yaşlılık unutkanlıkları (benign senescent forgetfullness) görülmeye başlamıştır: Bazı isimleri, telefon numaralarını hatırlamakta zorluk çektiği zamanlar olmaktadır. Bundan dolayı da üzüntüye düşer, bunayacağından korkmaya başlar. Bütün bu saydığımız değişikliklerin hepsinin, her zaman görülecek bir kural olmadığını hatırlatmak isteriz ama bir dereceye kadar da olsa, bunların bir kısmına ihtiyarların çoğunda rastlamak mümkündür. Demansta ise oriyentasyon (yönelim), hafıza (memory) ve kognisyonda (biliş) ilerleyici bir kayıp olur. İlerleme genellikle yavaştır ve senelerce sürebilir. Büyük ölçüde serebral hemisferlerle sınırlı sinir dokusunda işlev kaybı (disfonksiyon) delilleri mevcuttur. Bu değişiklikler ışık veya elektron mikroskopuyla tespit edilebilir. Eskiden irreversibilitenin bunamamaların temel bir özelliği olduğu düşünülüyordu; artık bazı demansların reversibl olduğu anlaşıldığı için, bu kriter dikkate alınmamaktadır. Demansın, bunağın kendisi va yakın çevresi kadar, toplumun hatta bütün Dünya için de ne ölçülerde sosyo-ekonomik problem oluşturduğunu belirtmek için küçük bir rakam verelim: 2030 yılı itibarıyla sırf ABD’deki yaşı 65’in üstündeki insan sayısı 51 milyon civarında olacaktır (nüfusun %20 kadarı). Bu yaş grubunun %2.6’sı ilâ 15.4’ünde hafif derecede, %1.3’ü ilâ 6.2’sinde ağır derecede Demans görüldüğünü düşünecek olursanız, 2030 yılında sadece ABD’de 15 milyon civarında bunak yaşayacağı hesabı ortaya çıkacaktır –ki, bu, pek çok ülkenin nüfusu kadardır. Üstelik yaş ilerledikçe insidans (görülme sıklığı) da artmaktadır. Mesela 80 yaş üzerindeki nüfusta Demans prevalansı, 70 – 79 yaş grubundakilerden 4 ilâ 7 katı yüksektir. Bütün bunların neticesinde de, yaşılar toplum pastasının gittikçe daha büyük bir dilimi haline gelmektedir. Dünyamızı, bilhassa gelişmiş ülkelerden başlamak üzere bir Demans epidemisi (salgını) beklemektedir. Günümüzde bile, sırf ABD’de demanslıların bakımına harcanan para, pek çok gelişmekte olan ülkenin sorunlarını kökten hâlledebilecek meblâğlara ulaşmış durumdadır. Yakın gelecekte bu Demans epidemisi (salgını) yüzünden pek çok sosyo-ekonomik sorunun yanı sıra, birtakım ahlâkî ve –hatta– dinî sorunlar ortaya çıkacaktır.

TANI

Demans tanısının doğru konması ve bilhassa hangi tip Demansın söz konusu olduğunun iyi belirlenmesi, Demans-Psödodemans ayrımından ve klinik seyirden kısaca söz etmek istiyoruz. Demansla ilgili genel özelliklerden yukarıda bahsetmiştik. DSM-III-R’ye (bunlar DSMV’le de uyumludur) göre tanı kriterleri şunlardır:20 A. Kısa – ve uzun – süreli hafıza (memory) bozukluğu olduğuna dair gösterilebilen kanıtların bulunması Kısa – süreli hafıza (memory: bellek) bozukluğu (yeni bilgi öğrenmede başarısızlık) beş dakika sonra üç nesneyi hatırlayamama ile kendini gösterebilir. Uzun-süreli hafıza bozukluğu (eskiden bilinen şeyleri hatırlamakta bozukluk) veya herkesin bildiği şeylerin hatırlanamamasıyla (eski cumhurbaşkanları, iyi bilinen özel günler gibi) gösterilebilir. B. Şunlardan en az biri: (1) Soyut düşünce bozukluğu (msl. Yakın kelimeler arasındaki benzerlik ve farklılıkların bulunamaması, kelime kavramları ve diğer benzer şeyleri tarif etmekte güçlük). (2) Muhakeme (judgement) bozukluğu: Mesela kişiler arası, ailevi ve işle ilgili sorunlarla başa çıkmak için makûl planlar yapamama. (3) Yüksek kortikal işlevlerde başka bozukluklar (msl. afazi (lisan bozukluğu), apraksi ( komprehensiyon ve motor işlev salim olmasına rağmen motor aktiviteleri yapamama, agnozi nesneleri tanıyamama veya ayırt edememe, blokları yerleştirememe veya çubukları belli desenlere göre düzenleyememe) C. Kişilik değişikliği (msl.premorbid (hastalık öncesi) kişilik özelliklerinin değişmesi veya şiddetlenmesi, kişinin işinde, mutat toplumsal faaliyetlerde veya başkalarıyla ilişkilerinde anlamlı derecede bozukluk yaratması. D. Sadece Deliryum sırasında ortaya çıkması. E. Şunlardan birisinin mevcudiyeti: (1) Hikâye, fizik muayene ve laboratuvar araştırmalarıyla, bozuklukla ilişkisi olan spesifik organik faktörlerin bulunduğuna dair faktörlerin bulunduğuna dair kanıtların bulunması. (2) Böyle kanıtlar bulunmasa dahi, rahatsızlık nonorganik bir mental bozukluğu bağlanamıyorsa (msl. bilişsel bozulmayı izah eden Majör Depresyon) etiyolojik organik bir faktör düşünülebilir. Demansın Şiddeti İçin Kriterler: Hafif: Her ne kadar meskekî ve toplumsal faaliyetler anlamlı derecede bozulmuşsa da, bağımsız olarak yaşayabilme kapasitesinin korunması; kişisel hijyenin yeterine muhafaza edilmesi ve muhakemenin (judgement) nispeten sağlam olması. Orta derecede: Bağımsız yaşama tehlikelidir ve bir miktar süpervizyon gerekmektedir. Şiddetli derecede: Günlük hayatla ilgili faaliyetler o derecede bozulmuştur ki, devamlı süpervizona gerek vardır (msl. minimal kişisel hijyenin dahi idame ettirilememesi, büyük ölçüde tutarsız konuşma –enkoherans– veya mutizm).”

***

Devamı kitabın kendisinde…

***

Pandemi şartlarında hareketliliğimiz giderek azaldı. Evlerinde kalan kişilerin çoğunluğu kilo almaktan yakınıyorlar. Hareketsizlik ve stres demansiyel sendromların en önde gelen tetikleyicileri arasındadır. O nedenle, beslenmemize dikkat etmeye, her gün belirli ölçüde hareket etmeye ve zihnimizi meşgul edecek uğraşlarımıza devam etmeye olağanüstü gayret göstermemiz gereken bir dönemde olduğumuzu önemle vurgulamak istiyorum. Aktif, sağlıklı ve üretken günlere…

Prof. Dr. Mehmet Kerem Doksat-23.04.2023-Tarabya

---

---

---

---

---