EL SIKIŞMASINDA İNSANLARI ANLAMAK

M. Kerem Doksat

26 Mart 2015 Perşembe

4741

 

Organik kaynaklı (bir madde veya başka bir şeye başlı) psikozlarda, meselâ Dissosiyatif tablolarda, epileptik psikozlarda, kişi elinizi âdeta sizi çileden çıkarmak için uğraşır vaziyette öylece tıkanıp kalabilir veya EEG’ye yansımayacak şekilde başını alıp giderken, size de hoşça kal dercesine el sallayıp, tipik Bir Psikojen (Dissosiyatif) Füg'le karşınıza gelir.

Bunların altında genellikle bir örselenme yâni travma yatar.

Travmatik Dissosiyasyonlarda mutlaka EEG veya qEEG tetkiki yapılmalıdır. Gerçek nöbet mi yoksa psikojen epilepsi benzeri bir tablo mu anlamanın tek yolu budur. Mümkünse nöbet anında, değilse bile akabinde, özellikle de provokatif (kışkırtıcı) etkisinde dolayı, Uyku EEG'si çok işe yarayacaktır.

Altta yatan bir organik Bozukluğun (eroin veya kokain kullanımına dair tablolar) tefrik-i teşhisini (ayırıcı tanısını) başka tanısını yapamazsınız. Heroin kelimesi “kahramanlık” demektir. Eroin müptelâları (bağımlıları) genellikle mezarlık gibi, köprü altları gibi yakalanmaları pek zor olan yerlerde gizlenirler. Bunlar el sıkarken ürkek ve korkak davranırlar. İdame tedavisinde Methadon kullanılmalıdır ama halen Türkiye'de mevcut mu, bilemiyorum...

Bu hanım pek memnun değil belli ki...

Aslında eroin yoksunluğu şiddetli bir nezle gibidir ve kolayca alt edilebilir ama craving de dediğimiz aş yerme tablosu çok sık olduğu için methadon vermemiz icap ediyor..

Eğer hastanın bir Narkolepsi veya Hipnoza bağlı raptus (fevrice saldırganlık) şeklinde davranış bozuklukları mevcutsa, bunu ya hipnozla ya da artık pek kullanılmayan Ensülin Koma Tedavisi, hiçbir ciddi kontrendikasyonu yâni kullanımını imkânsız hâle getirecek bir şeyi) olmayan EKT ile çözebilirsiniz.

Raptuslu hastanın elini sıkarken dikkatli olun çünkü saldırabilir veya zapt edilemeyebilir. 

Eskiden ne güzel elimizde EKT cihazı ile ev ev hattâ muayenehanede para kazanırdık ama artık ya doğrudan şehir cereyanıyla ya da Anestezi altında yapılabilmekte.

Kokain veya trisikliklere bağlı taşkınlık tablolarında ise Bipolar 3 dediğimiz (Hagoop Akiskal) bir tablo mevzuubahistir.

Pek çok kişide, bilhassa yaşlılarda, “Envolüsyonel Melankoli” de denen yaşlılık dönemine denk gelen depresyonlara rastlanır.

Hazin bir ifade olarak, Yaşlı Yaşlılar intihara Teşebbüs Etmez, Sıklıkla kendilerini öldürürler.

Böyle hastalarda antikolinerik yen etkisi olan ilaçlar verilmemelidir çünkü tam bir kısırdöngü ortaya çıkacaktır (Pipiribedil gibi).

Alzant (Memantin) gibi nöron koruyucu ilaçları şiddetli OKB'de bile, eğer bilhassa yüksek doz BZD'lere (benzodiazepinler) maruz kalanlara reçete edebiliyoruz.

Böylesine klasik endikasyon dışı kullanıma "off label" yâni mutat dışı reçete yazma denir.

Antidepresan etkisi plasebodan daha yüksek olan pek çok bileşik mevcuttur. Bu bileşikler içinde 1960’lı yıllarda imaline başlanan “trisiklik antidepresanlar (TSA)” ve 1990’lı yıllardan sonra antidepresan piyasasına hâkim olan “yeni antidepresanlar” en yüksek başarı olasılığına sâhip ilaçlar olarak dikkati çekmektedir.

Piyasa adları ile Passiflora (içerisinde az miktarda alkol vardır), Sülpir (amisülpirid), Lidanil (mezoridazin) gibi antipsikotikler, Xanax (alprazolam: bir triazolobenzodiazepin) gibi anksiyolitikler veya Atarax (hidroksizin) gibi antihistaminikler de antidepresan etki gösterebilmelerine rağmen, başarıyla tedavi ettikleri hasta oranları antidepresanlardan çok daha düşüktür.

Kısacası, depresyon tedavisinde birinci seçenek antidepresan ilaçlar olmalıdır.

Tioridazin (Melleril) çok güzeldi ama qTC aralığını arttırdığı için kaldırıldı ama hâlâ klorpromazin (Largactil), haloperidol (Norodol) bulunabiliyor ve NAL'lamak en geçerli akut teskin etme yöntemi (1 ampul Norodol ve 1 ampul Akineton kalçadan İM...

Antidepresanların bazı ortak özelliklerini aşağıdaki gibi sıralayabiliriz;

Antidepresanların eşdeğer dozda kullanıldıklarında etkinlik oranları aynıdır. Bağımlılık riskleri yoktur

Çoğu ilk haftadan başlayarak semptomlarda azalma yapmakla birlikte, en belirgin etki 3-6 hafta sonra gözlenir.

Tedavi ile düzelme gösteren olgularda, tedavinin aynı dozda en az 6 ay sürdürülmesi ile önemli oranda korunma sağlanabilmekte, oysa tedavinin erken sonlandırılması durumunda ise olguların yarısında depresyon 2 yıl içinde nüksedebilmektedir.

Eğer iki veya daha fazla atak geçirilmiş ise tedavi en az 12 ay sürdürülmelidir.

Yeterli dozda 4-8 hafta antidepresan tedavi almış hastaların %20-40’ında yeterli düzeyde yanıt alınamayabilir; bu vakalar psikiyatra sevk edilmelidir.

Antidepresan tedavide hangi ilacın seçileceği hekimin deneyimleri, ilaç yan etkileri, ilaç etkileşimleri, hastanın bireysel özellikleri gibi pek çok etmen ile bağlantılı olarak belirlenir.

Trisiklik antidepresanlar (TCA) uzun yıllar kullanılmış ve güvenli ilaçlar olmalarına rağmen 1990’lı yıllarda kullanıma giren “yeni antidepresanlar” önemli ölçüde bu ilaçların yerini almışlardır. Antidepresan tedaviye trisikliklerle mi yoksa yeni antidepresanlarla mı başlanması gerektiği konusunda görüş ayrılıkları olmasına rağmen, birinci basamak hekimin tedaviye yeni antidepresanlarla başlaması ve tedaviye cevap vermeyen vakaları psikiyatra sevk etmesi gerektiği görüşü ağırlık kazanmaktadır. Bu bölümün yazarı da, özellikle ülkemiz şartlarında, tedaviye yeni antidepresanlarla başlanması gerektiği görüşünü benimsemektedir.

Yeni antidepresanlar etklilik açısından trisiklik antidepresanlardan farklı olmamakla birlikte, pek çok avantajları da bulunmaktadır.

Yeni Antidepresanların Üstünlükleri:

Çoğu günde tek doz ve tek hap olarak verilebilirler,

Geniş spektrumludurlar ve depresyonun yanı sıra anksiyete bozuklukları, Somatizasyon Bozukluğu gibi rahatsızlıklarda da etkilidirler, böyle hastalar elinizi abartılı sıkarlar ve temelde histerik oldukları için yandan cevaplar verebilirler.

Bu ilaçlarla intihar etmek hemen hemen imkânsızdır; trisiklik antidepresanların pek çoğundan 3-4 kutu ilaç içildiğinde iseölüm riski ortaya çıkmaktadır.

Üç kutu Laroxyl 25 mg (amitriptilin) içerek intihar eden bir hastamı hiç unutamam ama reçeteyi yetersiz bir nörolog yazmıştı. Böyle hastalarda SSGİ, Wellbutrin (amfebutamon; kıza etkilisi Zyban, bir Dopamin Noradrenalin-geri alım inhibitörü: NADARI) gibi maddeleri tercih etmek iyi olur. Bu ilacın farklı formlarını beraber almamak ve 1400 mg/günü aşmamak gerekir çünkü epilepsiye yol açabilir. Aynı şey Maprotilin (Ludiomil) Ampul için de muteberdir ve 225 mg/günün üzerine çıkılmamalıdır.

Kolay tolere edilebilen yan etkileri vardır, trisikliklere göre yan etkiler nedeniyle tedaviyi bırakma riski 3-4 kat daha azdır,

Kilo alımı, aşırı sersemlik, ağız kuruluğu, kardiyotoksik etki gibi trisiklik antidepresanlarla rastlanan ve çoğu kez optimal etkili doza çıkılmasını engelleyen yan etkiler minimaldir,

Yeni antidepresanların ilaç maliyeti yüksek olmakla birlikte, toplam tedavi maliyetleri trisiklik ilaçlardan daha düşüktür,

Yaşlılar, kronik hastalığı bulunanlar gibi risk gruplarında daha güvenlidirler.

Alkol ile etkileşimleri minimal olmasına rağmen birlikte kullanmaktan kaçınılmalıdır

YENİ ANTİDEPRESANLAR

Fluoksetin, Sertralin, Paroksetin, Fluvoksaamin, Citalopram, S-sitalopram SSRI grubunda yer alan antidepresanlardır. Bu ilaçlar oldukça farklı yapıda olmalarına rağmen, her biri özgün olarak serotonin’in nöronlara geri alınımını engellerler. Ortalama dozlarda kolinerjik, histaminerjik, dopaminerjik, serotoninerjik ve noradrenerjik reseptörlere önemli düzeyde afinite göstermezler.

Bir istisna olarak Paroksetin (Paxil, Seroxat) hafif kolinerjik reseptör blokajı yapabilir fakat bu etki TSAlara göre çok daha az belirgindir ve klinikte önemli sorunlara genellikle neden olmaz. Hiç unutmam, bir hastam bana "Doktorum Doksat, ilacım Seroxat" diye takılmıştı.

Bütün SSGİlerin yan etki profilleri benzerdir. SSGİler aşırı doz durumunda hemen hiçbir zaman hayatı tehdit edici durumlara neden olmazken, trisiklik antiderpresanların aksine, bilişsel süreçlerde de yavaşlama ortaya çıkartmazlar. Etki spektrumları geniş olup, depresyon dışında Obsesif-Kompulsif Bozukluk, Yeme Bozuklukları ve Anksiyete Bozukluklarında da etkilidirler.

Sedasyon, ortostatik hipotansiyon ve kabızlık gibi yaşlılarda önemli sorunlara yol açabilen yan etkilere sık rastlanmaması da diğer bir üstünlükleridir.

Fiziksel hastalığı olanlarda ve yaşlılarda yarı dozla başlanması ve etkin dozlara yavaş yavaş çıkılması akıllıca bir yaklaşımdır. Yeterli dozlarda kullanıldığında SSGİlerin etkinliği TSAlar ile eşdeğer düzeyde olmasına rağmen, yan etkiler nedeniyle tedaviye sonlandırma TSAlar ile çok daha sık görülmektedir: Fluoksetin, Sertralin, Paroxetin, Fluvoxamin ve Citalopram’ın yan etki profilleri belirgindir. Fluoksetin (Procac, Depreks vs.) bir anda bırakılabilir veya diğer SSGİler yahut TSA'lar bırakılırken kombinasyon halinde verilebilir çünkü hem yarı-örü, hem de Wash-out (organizmadan temizlenme) süresi 8 haftayı bulur; yıkım ürünü olan norfluoksetin de NA geri alım inhibitörüdür.

Alkol konusunda aşırı kısıtlamalar gereksizdir. Bilhassa SSGİ kullananlarda arada bir bir kaç kadeh sert liköre (alkollü içkiye) veya bir kadeh sert liköre (şarap, viski, rakı vs.) izin verilebilir. Bunlara likör denmesinin sebebi de, içlerinde etil alkol (uçucu) olmasıdır.

Yâni bunlar hem kafa yapıcı hem de volatil yapılı oldukları için likör denir (bizim likörler de bunlar içinde sayılır) ama Etil alkol içeren içkiler körlüğe, hattâ ölüme yol açabilir.

Bu arada tabii ki daha anlatacak çok şey var.

FOBİLER

Çoğu evrimsel kökenlidir ve Hayvan Korkusu, Ölüm Korkusu ve örümcek korkusu gibi şeyler daha Ontogenetik Psişe'de mevcuttur.

Yüksekten Korkmak (Akrobobi) de böyledir ama mesela bir köpek ısırdığında ortaya çıkınca, bilinçdışındaki Tahanatotik köpek imagosu ortaya çıkarak, bu fobiyi bir Fobi haline getirir.

Tedavide tabii ki HİPNOZ değerlidir ama icap ederse Bilişsel Davranışçı Terapi, Tedricen Yüzleştirme (Graded exposure) ve diğer pek çok yöntem de uygulanabilecektir.

EKT

Halk arasında elektroşok diye tanınan bu yöntemin, çoğunlukla sanıldığı gibi değil, hiçbir gerçek yan etkisi veya mahzur oluşturan tarafı yoktur.

Çok dirençli Manide, Depresyonda ve Psikotik tabloların akut dönemlerinde son derecede güvenle uygulanabilir.

Hep söylerim "eğer bir gün olur ya, ciddi akıl bozukluğu sergilersem, lütfen bana birkaç EKT yapın ki, kullanacağım ilacı veya diğer tedavileri beraberce seçebilelim". Bu yönteme bağlı hafıza bozukluğu geçicidir ve birkaç dakikalık antero-retrograt amnezi dışında zararı yoktur. Bazen çok hafif ve geçici baş ağrısı yapar. Etkisi anesteziyle uygulanmaya başladığından beri azaldı ama bu da yasal zorunluluk...

300

Bu yöntem çok kolaydır ve artık bilateral (iki alna) uygulanan formu daha etkili, bunun kanıta dayalı olarak biliyoruz. Tek yanlı uygulamalar o kadar etkili olamıyor.

Önemli olan "hastalığın cephedeki düşman gibi görülmesi ve etik sınırlar dışına çıkmadıkça, her yöntemin uygulanmasıdır".

Elektro-Uyku gibi yöntemler de nedense unutuldu.

Ensülin Koma Terapisi de Nash'e uygulanmıştı ve işe de yaramış, kişi Nobel almıştı. Ben bu hastayı da, hekimini de tanıdım. Hâlen de ağızdan olanzapin benzeri antipsikotikler kullanıyor.

300

Bu kayıt için kendisini kutlamak lazım çünkü çok az psikiyatrik hasta ekrana çıkıp kendilerini teşhir ederler.

Eskiden -ki hâlâ yapılabilir- kimyasal şok yapardık. Yani hastaya yüksek doz ampulden amitriptilin, maprotilin, B ve C grubu ilacı verip günlerce uyutup (arada ihtiyaçlarını karşılatarak) sonra uyandırmakla hastalar pırıl pırıl olabilirdi. Deliryuma karşı, içerisine 1 Ampul de Norodol koyardık...

Norodol Decaonate veya Haldol decaonate gibi ilaçlar da bulunabilmekte ve bunlar depo fotm olarak kalçadan verilebilmekte. 

Prolixin Ampul (flufenazin), zuklopentiksol ve flupentiksol gibi depo ilaçlar da uzun ekşili olarak kullanılabiliyor.

300

Böle serum şokları çok pratiktir ve tercihen hastane şartlarında kullanılmalıdır. Çok iyi hizmet verilebiliyorsa, evde de tatbik edilebilir...

Yani, tedavide elimizde pek çok ilaç ve terapi mevcut.

Ümitsizliğe gerek yok.

Elimizde çok tedavi var.

Sevgiyle kalın.

Mehmet Kerem Doksat - Tarabya - 27.03.2015

 

---

---

---

---

---