Sevgili Mekâncılar,

Nokturnal enürezis (gece altını ıslatma) çocukluk çağının en sık karşılaşılan

sorunlarından biridir. Yunanca “idrar yapmak” (enourein) kelimesinden

gelmektedir. 

***

Enürezis, idrar kontrolünün sağlanması gereken yaştan sonra görülen istemsiz idrar kaçırmadır. Hastayı, ailesini ve çevresini etkileyen önemli bir problemdir. Enürezis çocuğun kendine güvenini azaltır, utanç duymasına ve psikolojik sorunlara neden olabilir. Ayrıca toplumumuzun bu konuda yeterli bilgiye sahip olmayışı konunun istismarına neden olmaktadır. Enürezisin kendisinden çok, ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar vermektedir. Kullanılan cezalandırma yöntemleri çocuk üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler bırakmaktadır. Bu sebeplerden dolayı, enürezisli çocuğa yaklaşımın temelinde çocuğun benlik duygusu zedelenmeden sorunun atlatılması olmalıdır. 

***

En önemli görev aileye düşse de, mutlaka çok yönlü olarak ele alınıp tedavi edilmelidir.

Tanımlamalar

Beş yaşındaki çocukların %20'si ayda en az bir kez altlarını ıslatır, erkek çocukların %5’i, kız çocukların %1’i her gece idrar kaçırırlar.

Enürezis noktürna 5-6 yaşındaki çocuklarda ayda iki kere veya daha fazla, 6 yaş üzerindeki çocuklarda ise ayda bir kere yahut daha fazla yatağı ıslatma şeklinde tanımlanabilir.

***

Çocuklar ancak beş yaşını dolduruncaya kadar enüretik kabul edilmemelidir.

Nokturnal enürezis, primer ve sekonder olmak üzere iki gruba ayrılır.

Primer enürezis: Mesane kontrolü hiçbir zaman kazanılmamıştır. Vak’aların %80’ini oluşturur. Genelde sadece gece görülür ve çoğunlukla tek başına bulunur. Bu grupta daha çok genetik yatkınlık, biyolojik ve gelişimsel etkenler sorumlu tutulmuştur.

***

Sekonder enürezis: En az 6 ay kuru kaldıktan sonra tekrar idrar kaçırmaya başlanması durumudur. Bütün enürezis vak’alarının %20’sini oluşturur. Daha çok 5-8 yaşlarında görülür. İkincil idrar kaçırma genellikle organik ve psikolojik sebepler sorumludur.

Enürezisle birlikte mesane ile ilişkili semptomların bulunmasına göre tek semptomlu veya çok semptomlu olabilir.

***

Monosemptomatik enürezis noktürnada gece yatağı ıslatma dışında herhangi bir semptom yoktur. Hasta gece gündüz idrar kaçırıyorsa buna enürezis kontinua denir.

***

Polisemptomatik enürezis noktürnalı hastalarda ani sıkışma hissi, acil idrar yapma ihtiyacı ve sık idrara gitme gibi bulgular vardır.

Sıklık

Enürezisin sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda ve kalabalık ailelerde, sosyal ve psikolojik travma geçiren çocuklarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir.

***

Enürezisin sıklığı çocuğun yaşına göre değişiklik göstermektedir. Beş yaşındaki çocukların %15-25’i yatağını ıslatırlar. Altı yaşında %13,7 yaşında, %10, 8 yaşında %7 ve 10 yaşında %5’inde gece yatağı ıslatma görülmektedir.

Görüldüğü gibi gece işemeleri sıklığı yaş arttıkça azalmaktadır.

Gelişen yaş ile birlikte, çocuklar her yıl %15 oranında kendiliğinden kuru kalmaktadır. Tek semptomlu gece işemesi erkek çocuklarında 1.5-2 kat daha fazla görülmektedir. Bu sebeple erkeklerin %8’i, kızların %4’ü enüretik kalırlar.

***

Ancak, ergenlerin %1 ila 3’ü altlarını ıslatmaya devam ederler.

Ortaya Çıkaran Faktörler

Tek belirtili gece işemesinde bir veya birden çok faktör rol oynayabilir. Bu durumda daha çok yönlü sebep düşünülmektedir. Gece işemesinde birçok faktör araştırılmış ve çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Genetik faktörler, psikolojik faktörler, uyku bozuklukları, hormonal faktörler, mesane ile ilişkili faktörler enürezise sebep olabilir.

a) Birincil gece işemesi sebepleri

1. Genetik ve ailesel faktörler: Gece işemesinde genetik yatkınlık en sık öne sürülen sebeplerden birisidir. Bu çocukların %65-85’inde pozitif aile hikâyesi bulunur. Anne ve babanın birisinde gece işemesi hikâyesi varsa risk %50, her iki ebeveynde de öykü varsa risk %77 ve ebeveynler enüretik değilse bu risk %15 olarak bildirilmiştir.

***

Babada gece işeme öyküsü varsa, çocuktaki riskin 7,1, annede enürezis hikâyesi alınmışsa riskin 5.2 olduğu bildirilmiştir.

Gece işemesinde genetik geçişin nasıl olduğu tam bilinmemekle birlikte, otozomal dominant kalıtımla olduğu ileri sürülmüştür.

Yapılan bir çalışmada Danimarkalı bir ailede otozomal dominant geçiş gösteren, 13q13-q14.3 kromozom lokalizasyonunda hata bulunmuştur.

Psikolojik faktörler: Başlangıçta gece işemeleri psikolojik bir hastalık olarak düşünülmüştür. Ancak, son zamanlarda psikolojik sorunların sebepten ziyade sonuç olduğu öne sürülmüştür. Gece işemeli çocuklarda duygusal problemlerin görülme sıklığında artış olmadığı bildirilmiştir.

***

Uyku bozuklukları: Tek belirtili (monosemptomatik) hastalarda önemli problemlerden biri uykuda mesane dolgunluğunun hissedilmemesi ve tuvalete gitmek için uyanılamamasıdır. Ne gece aşırı idrara çıkma, ne de mesane kapasitesinde azalma çocukların yatağı ıslatıncaya kadar neden uyanamadıklarını açıklamaktadır. Gece işemesinin uyku bozukluğunun bir sonucu olduğu ile ilgili tartışmalar hâlen sürmektedir.

***

Uyku evreleri ve işemeyi araştıran çalışmalarda enürezisin derin uyku sırasında ortaya çıktığı ileri sürülmüştür. Ancak, son yapılmış araştırmalarda, derin uykunun temel yapısında bir anormallik olmadığı bulunmuştur. Çalışmaların çoğunda yatağını ıslatan çocukların uyku elektroensefalografilerinde (EEG) değişiklik olmadığını göstermiştir.

Enüretik çocukların uykudan uyandırmak için yapılan uyarılara, normal çocuklara göre daha az cevap verdikleri bildirilmiştir. Bu çocukların çoğu kendiliğinden uyanamazlar, ancak yatağı ıslattıktan sonra uyanabilirler. Çoğu çocukta uyanma yeteneği Merkezî Sinir Sistemi olgunlaşmasıyla ile düzelir.

***

Olgunluk gecikmesi: Tek semptomlu gece işemesi vak’alarının hemen tamamının uzun vadeli takipte kendiliğinden düzeldiği bildirilmiştir. Araştırmacılar gece altını ıslatmanın normal gelişimin gecikmesine bağlı olduğunu ileri sürmüşlerdir.

Enürezis noktürnalı çocuklarda motor işlevlerde bozulma konuşma gecikmesi sıklığının da artmış olduğu bildirilmiştir.

***

Mesane ile ilişkili faktörler: Gece altını ıslatan çocuklar ile ıslatmayan çocukların mesane kapasiteleri arasında fark olmadığı, ancak ürodinamik çalışmalarda bu sorunu olan çocuklarda işlevsel mesane kapasitesinin düştüğü bildirilmiştir. İşlevsel mesane kapasitesi, mesanenin boşalma anındaki hacmidir. Enürezisli hastaların büyük çoğunluğunda işlevsel mesane kapasitesinin azaldığı gösterilmiştir. Mesane işlevlerindeki azalma gündüz sık idrara çıkma ve her gece altını ıslatma gibi semptomlara yol açar.

***

Ayrıca, monosemptomatik noktürnal enürezisli hastalarda yapılan ürodinamik çalışmalar %30 oranında mesanede detrüsör adale kasılması düzensizliği olduğunu göstermiştir.

Noktürnal aşırı idrara çıkma: Böyle çocuğun gece yatmadan önce sıvı alması, yemek yemesi, antidiüretik hormonun (ADH) anormal sirkadian ritim göstermesi ve gece katı gıda artığı atılımındaki artış, hastada noktürnal poliüriye neden olabilir. Bu çocuklarda yapılmış olan bazı çalışmalarda gece aşırı altına kaçırma geliştiği gösterilmiştir. Bu çocukların idrar sodyum ve potasyum atılımı artmıştır, ancak bu gözlemin sebebi tam olarak anlaşılamamıştır.

***

Böyle çocuklarda anjiyotensin salgılanmasının normal bir sirkadian ritim gösterdiğini ve renin-angiotensin-aldosteron sisteminin normal olduğunu bildirmişlerdir.

Mesane gerginliği Antidiüretik Hormonun gece salıverilmesini etkileyebilir. Bazı çalışmalarda, bu hormonun salgılanmasının mesane gerginliğine cevap olarak arttığı ve mesanenin boşalmasıyla azaldığı gösterilmiştir.

***

 Noktürnal Enürezisli Çocuğun Değerlendirilmesi

Bütün enürezisli hastaların %80’ini birincilnokturnal enürezis

oluşturmaktadır. Ancak, hastaların %20’sinde organik bir sebep bulunabilir.

Primer enüreziste ise organik bir sebep tespit edilemez. Çoğunda gece idrar kaçırma vardır. Gündüz kaçırma ya yoktur ya da çok nadirdir. Dışkılama bozukluğu eşlik etmez.

***

Hastaların %70'inde aile öyküsü bulunur. Sık işeme olabilir. Laboratuar

tetkikleri ve nörolojik muayene normaldir.  

Komplike enürezis %20 oranında organik bir bozukluğa eşlik eder. İşeme bozukluğu vardır. Enkopresis (dışkı kaçırma) ve kabızlıkla birlikte olabilir. Genellikle geçirilmiş idrar yolu enfeksiyonu hikâyesi mevcuttur. Gece işemesinin değerlendirilmesinde komplike enürezise yol açabilecek sebepler sorgulanarak, ayrıntılı bir fizik muayene alınmalı ve tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Spina bifida artık bir sebep olarak kabul edilmemektedir.

Hikâye

Hastanın aile hikâyesi ve kendi özgeçmişi ayrıntılı şekilde sorgulanmalıdır. Enüretik çocuğun öyküsü alınırken aşağıdaki özellikler göz önünde bulundurulmalıdır: Çocuğun ve ebeveynin dikkatlice sorgulanması ile oluşturulacak günlük, enürezisin tipini anlamakta yardımcı olur. Aileler sıklıkla çocuklarının günlük tuvalet alışkanlıklarını bilmedikleri için, bir hafta veya daha fazla süreli bir işeme günlüğü tutulması gereklidir.

Fizik Muayene

Birincil tek semptomlu gece işemeli çocukların genellikle fizik muayenesi normaldir. Genital bölge, mesane, mide bağırsak ve sinir sistemi dikkatlice değerlendirilmelidir. Kan basıncı ölçülmelidir. Büyüme geriliği ve/veya hipertansiyon böbrek hastalığı düşündürür.

***

Çocuğun çamaşırlarında ıslaklık tespit edilebilir. Karın muayenesinde dolu mesane veya fekalom (büyük abdest birikmesine bağlı tümörümsü oluşum) ele gelebilir.

***

Enkoprezis (gece kaka kaçırma) veya kabızlığı olan hastalarda rektumdan muayene yapılmalıdır. Bunlarda organik sebep yoksa, ağır ruhsal gerileme (regresyon) olduğu görülür.

Bel bölgesinde spinal disrafizmi düşündürecek kıllanma artışı, renk değişikliği ve sakral gamze tespit edilebilir.

Çocuğun alt ekstremite (bacak) kas tonüsü ve derin tendon reflekslerine bakılmalıdır. Dış genital anormallikler değerlendirilirken vulvovajinit, labial füzyon ve cinsel istismar belirtilerine dikkat edilmelidir.

***

Hikâyede idrar akımının normal olmadığını düşündürecek bulgu varsa hastanın işemesi gözlenmelidir.

Pretibial ödem değerlendirilmelidir. Zorunlu ağız solunumu yapan hastalarda uygulanacak adenoidektomi uyku apnesi sırasında ortaya çıkan yatak ıslatmasını önleyecektir.

Laboratuvar

İdrar analizi tek belirtili noktürnal enürezisli çocukta en önemli tarama testidir. İdrar yolu enfeksiyonu olan hastalarda idrarın mikroskopik incelemesinde lökosit veya bakteri, daldırma çubuğunda nitrit veya lökosit pozitifliği bulunur.

İdrarda şekerin (glükoz) bulunmaması Diyabetes Mellitusu, dansitenin 1015 üzerinde olması Diabetes İnsipitusu ekarte ettirir.

***

Görüntüleme yöntemleri

Ultrasonografi (US): İşlevsel olmayan işeme nörojenik mesane ve idrar yolu tıkanması obstrüksiyonu düşündürür. İdrar yolu enfeksiyonu kuşkusu ve işeme bozukluğu olan hastalar Ultrasonografi ile ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir.

Tek semptomlu noktürnal enüreziste rutin görüntüleme yöntemleri gerekli değildir. Nörojenik mesane veya üriner sistem tıkanması olan hastalarda işeme esnasında sistoüreterografi (VCUG) yapılmalıdır. Ayrıca İdrar Yolu enfeksiyonu hikâyesi olan hastalar VCUG yapılarak değerlendirilmelidir.

***

Tedavi

Tedavinin amacı işemeyi ortadan kaldırmaya yönelik olmalıdır. Çocuğun utanma ve kaygı duygusunu en aza indirmek önemlidir. Gece işemesi olan çocuk problemi ile kendini yalnız hissedebilir. Böyle hikâyesi olan ebeveynler deneyimlerini çocukla paylaşmalı ve iyileşeceği konusunda cesaretlendirmelidir.

Hastaya moral desteği verilmelidir. Böyle bir çocuk ebeveynlerin ancak olumlu tutum ve davranışlarından fayda görür. Tedavide cezanın yeri yoktur. Hekimin çocuğa karşı olumlu tutumu ve güven telkin etmesi, çocuğun uyumunu arttırır.

Gece işemeli çocuğa yaklaşım, nonfarmakolojik ve ilaç tedavisi olarak iki şekilde yapılabilir.

İlaçsız Tedavi

Davranış güdülenmesi: Hastaya karşı pozitif bir tutum ve kuru kalması için güdülenmesi tedavinin önemli bir kısmını oluşturur. Çocuğun kuru kalması özendirilmelidir.

***

Çocuğun günlük işeme örüntüsü dikkatlice değerlendirilir. Yatmadan önce ve yattıktan 1.5-2 saat içinde işemeye teşvik edilmelidir. Sabah evden ayrılmadan, okulda ve eve dönüşte çocuk işemeye özendirilmelidir. Hastanın akşam yemeği ile aşırı su almaması ve akşam yemeğinden sonra sıvı alımı azaltılması tavsiye edilmelidir. Çocuk uyuduktan 1-1.5 saat içinde uyandırılarak tuvalete gitmesi sıvı kısıtlamasının başarısını arttırmaktadır.

Tedavide kayıt tutulması ve ödüllendirme teknikleri hem çocuğun güdülenmesini arttırıcı hem de sorumluluk verici yöntemlerdir.

***

Çocuk ıslak ve kuru geceleri bir takvim üzerine işaretler veya not eder. Bunları kesinlikle çocuğun kendisinin yapması sağlanmalıdır. Kuru gecelerde Güneş, ıslak gecelerde yağmur işareti çizdirilir. Davranış güdülenmesi ile hastaların %70’inde anlamlı düzelme sağlanır. Vak’aların %25’inde tam başarı (14 gün ardışık kuru kalma) olduğu bildirilmiştir. Motivasyon tedavisi 3-6 ay uygulandıktan sonra iyileşme sağlanamıyorsa, diğer tedavi yöntemleri denenebilir.

***

Alarm cihazı: Enüretik çocukta ses çıkaran aletler ilk kez 1938’de kullanılmıştır. İlaç tedavisi ile karşılaştırıldığında %75 oranında başarılı ve nükslerin ise düşük olduğu bildirilmiştir. Alarm tedavisi 15 haftaya kadar kullanılabilir. Ancak çocukların %10 ila 30’u kendiliklerinden bu tedaviden vazgeçerler. Bu uygulama da düzensiz kasılan mesane, karmaşık aile yapısı, ailede aşırı kaygı durumu, ebeveynlerin veya çocuğun yatağı ıslatma ile ilgili bilgi eksikliği başarısızlık nedeni olabilir.

Ayrıca, ailelerin düşük eğitim seviyesi de kötü cevabın bir sebebidir.

Diğer yaklaşımlar: Enüretik çocuklarda eleme diyeti, hipnoz, mesane germe egzersizleri (giderek uzayan sürelerle idrarını tutma), akupunktur gibi değişik nonfarmakolojik tedaviler de başarılı olabilmektedir.

***

Lomber ponksiyonla belkemiğine serum fizyolojik verilmesi yöntemi tarihe karışmıştır.

İlaç tedavisi: Desmopressin (DDAVP) (İmüran damla buruna) ve imipramin (Tofranil 10 ila 75 mg/gece) tedavisinde kullanılan birincil ilaçlardır. Altı yaşından küçük çocuklarda ilaç tedavisi tavsiye edilmez.

***

Dezmopressin (Minirin): Arginin vazopressinin sentetik anologu olan desmopressin, gece idrar miktarını azaltarak etkili olur. İlacın tablet ve nazal sprey formu bulunmaktadır. Tedavide tablet veya sprey formu kullanılabilir. Nazal sprey burun deliğine 10 mikrogram uygulanarak başlanabilir. Alınan cevaba göre doz arttırılır. Vazopressin tablet ise 0,2 mg yatarken alınır ve ihtiyaca göre doz arttırılır.

Desmopressin burunda tahriş, burun kanaması ve baş ağrısına yol açabilir. Bazen de hiponatremi (tuz azalması) gibi ciddi yan etkisi olabilir. Tedaviye cevap alınan hastalarda uygulama 3-6 ay sürdürülmelidir. Desmopressin tedavisi kesildikten hemen sonra %80-100 arasında nüks görülebilir.

Nüks hızını düşürmek için ilaç yavaş yavaş azaltılarak kesilmelidir.

İmipramin (Tofranil): Noradrenalin tedavisindeki etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Bir teoriye göre, antikolinerjik etki ile mesanenin doluşuna ve işlevsel mesane kapasitesinin artışına yol açarak, mesane kasılmalarını engellediği bildirilmiştir. Tofranil bu çocukların %50’sinde fayda sağlar.

Ancak, vak’aların sadece %25’inde düzelme olur. Kendirliğinden düzelme ihtimali olan %15 oranı ile karşılaştırıldığında, imipraminin etkisinin plasebodan biraz daha iyi olduğu görülmektedir. Tofranil kesilince nüks yüksektir. Yüksek dozlarda kalpte zehirli etki oluşturur. İlk tedavi olarak düşünülmemelidir.

***

Tedaviye yatmadan 1 saat önce 10 mg ile başlanır. Hastanın yaşına göre maksimum doz 0.9-1.5 mg/kg’dır.

Tedavi 3-6 ay sürdürüldükten sonra yavaş yavaş azaltılarak kesilmelidir.

Tek semptomlu altını ıslatma ile ilgili bir çalışmada, ebeveynlerin %23-36’sının bu çocuklarında çeşitli ceza yöntemlerini uyguladıkları bildirilmiştir. Bu sebeple, enürezis noktürna tedavisinde aile eğitimi can alıcı kritik noktayı oluşturmaktadır. Ebeveynlerin ve çocuğun, yatak ıslatmanın yaygın ve sık bir problem olduğunu bilmeleri gerekir. Anne ve babaya çocuğun suçlu veya kabahatli olmadığı yönünde eğitim verilmelidir. Çocuğun iyileşeceği konusunda cesaretlendirilmesi ve desteklenmesi önem taşımaktadır.

Örnek vak’a: 18 yaşında habis olmayan beyin tümörü olan, ameliyat edilmiş bekâr bir erkek hastada, antiepileptiklerle (karbamazepin yani Tegretol) beraber Minirin verilince gece işemesi de, epilepsi krizleri, kendine ve etrafına zarar verici davranışları tamamen geçti. Tofranil, epilepsi eşiğinin düşürdüğü için daha kötü yapmıştı ve kesildi.

Sağlık, esenlik ve sevgiyle kalın.

Mehmet Kerem Doksat – Tarabya – 01 Nisan 2017 Cumartesi