HEM DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU, HEM DE PSİKOZ VARSA…

M. Kerem Doksat

4 Kasım 2015 Çarşamba

16156

 

 

Yani önde gelen belirtiler hiperaktivite olduğunda, dikkatsizlikle ilgili belirtilerin önde olduğu durumlara göre daha erken tedavi başvurusu olmaktadır. Yine de tedavi arayışı ve etkili tedavilere ulaşma sayıları, bozukluğun yaygınlığı değerlendirildiğinde, oldukça düşüktür. Böyle hastalar tedavi edilmezse, pek çoğunda ileride sosyal uyum sorunları ve Antisosyal-Sınırda Kişilik Bozukluğu gelişir.

Yaşın ilerlemesiyle birlikte görülme sıklığındaki azalma aslında rahatsızlık belirtilerinde azalma olduğuna işaret eder. Sıklıkla belirtiler tamamen ortadan kalkmamıştır. Dönemin özelliklerin de eklenmesi nedeniyle özellikle ergenlerde bozukluğun varlığı riskli sağlık davranışlarının tavan yapmasına ve ileriye doğru kalıcı zararlara yol açmaktadır. Yine de iyi bilinen aşırı hareketlilik ve sonuçlarını düşünmeden yani dürtüsel davranışlarda bulunmanın zaman içerisinde azalma eğiliminde olduğu söylenebilir.

Ancak, bu azalma eğilimine rağmen erişkin DEHB olan bireylerde bir işe başlayamama, iş yerinde verimsizlik ve kötü zaman yönetimi, çok sayıda işe başlanmasına rağmen birçoğunu bitirememe, bir toplantı boyunca oturamama, stresle baş edememe ve öfke atakları, aklına ilk geleni söyleme eğilimi, kötü şoförlük sorunları ve evlilik ve sorumluluklarının idaresi ile ilgili yoğun sorunlar sıklıkla ortaya çıkar veya sürer gider…

Bu bozukluk yetişkinlerde ele alınırken, çocukluk döneminden farklı olarak, erişkin hayatının karmaşıklığı gözetilmeli ve yaşla birlikte belirtilerdeki değişime önem gösterilmelidir. 

-Kızlar da risk altında!

Çocukluk döneminde çeşitli çalışmalarda erkek: kız oranı 2:1 ilâ 6:1 arasında bildirilirken erişkinlerde eşit (1:1) bulunmuştur.

Yaşla birlikte ortaya çıkan cinsiyet oranlarındaki bu değişimin çeşitli açıklamaları olabilir. Bunlardan biri, erişkin dönemde özellikle dikkat eksikliği semptomlarının soruna yol açması ve kadınlarda dikkat eksikliği belirtilerinin baskın olmasıyla cinsiyet oranının eşitlenmesidir.

Diğer bir ihtimalse, çocukların yakınları tarafından, erişkinlerin ise kendilerinin başvurması ve yakınmalarını dile getirmesidir.

Dikkatsizlik daha çok bireyi, diğer yıkıcı semptomlar ise daha çok çevreyi rahatsız etmekte ve erkek çocuklardan daha çok yakınılmaktadır. Belirtilerini dışa vuran erkeklerin tersine, kız çocuklar genellikle olumsuz geri-bildirimleri içselleştirme, özür dileme, uyum sağlamaya çalışma, suçu üzerine alma ve kavga etmeme eğilimindedirler.

Beklentileri karşılamak için daha çok çalışarak ve yetersizlikleriyle başa çıkarak başarılı öğrenciler olmayı lise dönemine dek sağlayabilirler. Ama bozukluğun daha sessiz seyrediyor olması ve bu sebeple müdahale edilebilir olan bir sorun alanına gereken müdahaleleri yapamama, kadınların hayatına, özellikle akademik gelişimlerine önemli zararlar vermektedir.

-Duruma Eklenen eş-Teşhisler, Eşlik eden diğer Ruhsal
Bozukluklar

Çocuklar ve erişkinlerle yapılmış çalışmaların sıklıkla işaret ettiği psikiyatrik eş-teşhisler şunlardır: Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu, Davranım bozukluğu, Anksiyete bozuklukları (Panik Bozukluğu, Obsesif Kompulsif bozukluk), Tik bozukluğu, Duygudurum bozuklukları (Depresyon, Distimi, Bipolar Bozukluk), Öğrenme bozuklukları ve Alkol-Madde Kullanım Bozuklukları olarak adlandırılan ruhsal hastalıklar. 

Başka ruhsal bozuklukların eşlik etmesi bazen DEHB semptomlarının gizlenmesine, örtük kalmasına veya ilaçlarla bir bozukluğu tedavi ederken diğerinde bozulmalar ortaya çıkmasına yol açabilmektedir.

-Tedavi

Erişkin dönemde neredeyse bir kural olan psikiyatrik eş-teşhis ve erişkin hayatın karmaşıklığı, çocuklardan farklı olarak erişkin DEHB tedavisinde daha kapsamlı tedavi yaklaşımlarını gerekli kılmaktadır.

Nörobiyolojik zemini olan DEHB için ilaç tedavileri bütüncül tedavi yaklaşımının temelini oluşturmaktadır. İlaçların erişkinde tıbbî ve ruhsal eş-teşhisleri gözeterek planlanması gereklidir. Bundan sonra sıra sorun odaklı, yapılandırılmış Bilişsel Davranışçı Psikoterapileri tedaviye eklemeye gelmektedir. Psikanalizin yeri yoktur. Hipnoz ise, ancak ilaçla kontrol altına alınan vakalarda, ek olarak kullanılabilir.

***

Erişkin dönemde DEHB kişinin davranışları, duyguları, ilişkilerini ve kendisini nasıl değerlendirdiğini güçlü biçimde etkiler. Erişkin dönemde özsaygı ve utancın birincil belirleyicisi kişinin kendini çocukluk ve ergenlik döneminde nasıl değerlendirdiğidir.

Erişkin DEHB vakaları çocukluk çağından beri başlamış olan ve etkili başa çıkma becerilerini engelleyen temel nöropsikiyatrik bozukluklara sahiptirler. Dikkatin çelinebilirliği, organize olamama, verilen görevleri sürdürme güçlüğü ve dürtüsellik gibi özgül belirtiler DEHB olan bireylerin etkili başa çıkma becerileri geliştirmelerini öğrenme veya kullanmalarını önleyebilir. Etkili başa çıkma becerilerinin yokluğu nedeniyle bu bozukluğa sahip kişilerin çoğu tekrarlayan başarısızlıklar yaşamıştır veya mağlubiyet olarak adlandırabilecekleri deneyimleri olmuştur.

Bu başarısızlık öyküleri kişinin kendi hakkında olumsuz düşünceler geliştirmesine yol açabilir. Bunun yanı sıra, üstlendikleri görevler konusunda da işlevsel olmayan düşünceler geliştirebilirler. Sonuç olarak ortaya çıkan bu olumsuz düşünce ve inançlar da, var olan kaçınma davranışları veya çelinebilirliği arttırabilir. Bu düşünce ve inançların sonucu olarak kişiler görev yahut sorunla karşı karşıya kaldığında dikkatleri daha çok kayabilir ve ilişkili davranışsal belirtiler daha da kötüleşebilir.

Tedavide, bu bozukluğa sahip olanlar sıklıkla bildirdikleri gibi organizasyon ve planlama güçlükleri, dikkat dağınıklığı, kaytarma-kaçınma davranışları, iletişim güçlükleri ve anksiyete-depresyon-öfke belirtilerine odaklı, yapılandırılmış bilişsel davranışçı psikoterapilerden önemli yararlar sağlayabilir. 

Hayat boyu devam eden dikkatsizlik, dürtüsellik veya hiperaktivite yakınmaları olan bütün erişkinlerde DEHB teşhisi akla gelmelidir; rahatlıkla Antisosyal Kişilik Bozukluğu ile karışır. Bunda bahsedilen ilaçlar işe yaramaz ama –hangi yaşta olursa olsun- DEHB’nda faydalı olur.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu hayata, kişiler-arası ilişkilere, okul ve iş dünyasına yansıyan olumsuz etkileri açısından toplumun ve sağlık hizmetlerinin önemli sorunlarından birisidir.

DEHB ister çocukluk ister erişkinlik döneminde olsun sadece hastaları değil çevrelerini, ailelerini, ebeveynlerini de etkiler. Riskli sağlık davranışları açısından tehdit altında olan ergen ve genç erişkinlerde DEHB mevcudiyetinde sigara ve madde kötüye kullanımı, yasal sorunlar, akran ilişkilerinde bozulma, kendine güven kaybı, okul ve iş başarısında düşüklük ve psikiyatrik eş-teşhisler gözlenir.

Erişkin dönemde neredeyse bir kural olan başka ruhsal bozuklukların eşlik etmesi, diğer bir deyişle psikiyatrik eş-teşhis varlığı ve erişkin hayatının karmaşıklığı, çocuklardan farklı olarak, erişkin DEHB tedavisinde daha kapsamlı tedavi yaklaşımlarının uygulanmasını gerekli kılıyor.

İlaçlarla tedavinin eş-teşhisi gözeterek planlanması ve buna sorun odaklı olarak yapılandırılmış bilişsel davranışçı psikoterapilerin eklenmesi oldukça önemlidir. DEHB ile ilgili güçlükleri çocukluklarından beri yaşayan kişiler; hem erişkinlik döneminde benzer belirtiler sergilerler hem de bazen belirtiler gerilese bile çocukluk döneminde almış oldukları hasarların yansımalarını yaşam boyu taşırlar.

Tedavi edilmediğinde süreklilik gösteren bu rahatsızlığın doğru bir şekilde teşhisinin konup uygun tedavileri alması önemlidir.

Önlenebilir kayıplara engel olabilmek için, rahatsızlık fark edildiğinde bütün tedavi imkânları kullanılarak etkili bir tedavi hızlı ve dikkatli bir biçimde başlatılmalıdır. Bunun sağlanması için DEHB belirtileri olanların öncelikle bir psikiyatri uzmanına başvurması ve DEHB yakınmaları olan bireylerin psikiyatri uzmanına yönlendirilmesi gereklidir.

***

Günümüzde çocuklarda sık görülen psikiyatrik hastalıkların başında, Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu geliyor. Her ne kadar psikiyatri alanı dışındaki kişiler tarafından bunun bir hastalık olmadığını fikri kabul ettirilmeye çalışılsa da, bu durum çocuğun ve ailesinin yaşam kalitesini kötü yönde etkileyen, okul başarısını düşüren, yanında başka rahatsızlıklar geliştirebilen bir hastalık.

Öte yandan, bu şikâyetlerle uzmanlara başvuran ve çocuğu teşhis konan pek çok ebeveyn, ilaçlarla ilgili “Yan etkileri nelerdir? Bağımlılık yapabilir mi? Çocuğumun iç organlarına bir zararı olur mu? Ne kadar sürede etkisini gösterecek? İlacı bıraktıktan sonra yine eski durumuna dönerse ne yapacağım” gibi sorularla boğuşuyor. Neurofeedback ve Neurobiofeedback Terapi, Psikoterapi ve Bilgisayar Destekli Kognitif Terapiler ise, “ilaçsız tedavi” arayışına giren aileler için çözüm yolu olabiliyor. Ben hiç denemedim!

ABD’de DEHB teşhisi alan çocuklarda öncelikli tedavi yöntemi olarak kullanılan buna karşılık ülkemizde adı yeni yeni duyulan bu uygulamalarla ilgili olarak ilaçsız tedavi de seçenekleri var.

-Dikkat Eksikliği ve Hipertaktivite Bozukluğu (DEHB) toplumda ne sıklıkta görülüyor? 

DEHB, genelde erkek çocuklarda fazla görülüyor. Görülme sıklığı yüzde 3-4 ama yetişme ortamına göre, kültüre göre, biyolojik farklılıklara göre değişik ülkelerde farklı oranlardan söz edilebilir. 

-Bu farkın ortaya çıkmasında kültürel öğeler mi, genetik miras mı etkili oluyor?

DEHB, genetik bir rahatsızlıktır ve yüzde 80-90 oranında genetik nedenlerle ortaya çıkar. Beynin frontal (ön) loblarındaki ileti ve kanlanma bozuklukları ön planda olmak üzere, diğer beyin bölümleri ile de ilgilidir ve genetiktir. Bir soyda ortaya çıktığı zaman, bir sonraki nesilde çıkma ihtimali oldukça yüksektir. 

-DEHB yeni bir hastalık mı, yoksa eskiden de vardı fakat bilinmiyor muydu?

Her zaman vardı mutlaka ama teşhis kıstasları belirlenip de teşhis koyma aşamasına gelinmesi yaklaşık 15 yıllık bir süreç.

-Bu çocukların aileleri neler yaşıyorlar? 

Genelde ailelerin küçük yaş grubunda yaşadığı en büyük sıkıntı, özellikle yürümeye başladıktan sonra, bir buçuk iki yaştan itibaren çocuğun aşırı hareketliliği. Ama bildiğiniz klasik bir yaramazlık boyutunda değil, hakikaten hiç durmaksızın sürekli hareket halinde olması, hiçbir şeye konsantre olamamasını, daha çok dürtüsellik anlamında çocuğun kendini tutamayıp sürdürdüğü birtakım davranışlardan söz ediyoruz. Bazen çok konuşma olabiliyor. Oyuncaklara, eşyalara zarar verme gibi durumlar olabiliyor. Yaş büyüdükçe hareketliliğin ön planda olduğu veya dikkat eksikliğinin ağır bastığı tipler ayrışmaya başlıyor yavaş yavaş. 

-DEHB Teşhisi Nasıl Konulur?

Teşhis için çocuğun beş buçuk, altı yaşında olması lazım. Bu yaş öncesinde ancak belirtilerden söz edebiliriz. Dünya Psikiyatri Birliği tarafından belirlenen teşhis ölçütlerini karşılaması gerekir. Yaş gruplarına göre mutlaka nöropsikolojik testler yapılmalıdır. Birinci aşamada çocuğun yaş grubuna göre psikomotor gelişimi değerlendirilir. İkinci aşamada “herhangi bir organik bozukluk var mı, beyinde başka bir sıkıntı olabilir mi” gibi şüpheler araştırılır. Üçüncü aşamada dikkat ve konsantrasyonla ilgili uygulamalı testlere geçilir. Bunların sonucunda çocuk rakamsal olarak takvim yaşına göre normalin ne kadar dışında kalıyor, bu tespit edilir. 

Bunlardan sonra cihazla ölçüm yapılır. Cihazla yapılan ölçümü bazal metabolizma gibi düşünün. Herhangi bir anda hiçbir aktivite yapmaksızın, çocuğun dikkat süresi ne kadar, konsantrasyonu ne kadar derinlik içeriyor, bununla ilgili dışarıdan hiçbir yönerge vermeden bazal olarak dikkat ve konsantrasyon ölçülür. 

-Anne babalar, daha çok, çocuk hangi yaşlarda iken başvuruda bulunuyor?

Genelde başvurular, çocuk ilköğretime başladıktan sonra oluyor. Aile o döneme konduramayabiliyor veya anlamamış olabiliyor. Ama okula başlama ile beraber kurallara uymada güçlük, söz almadan konuşma, davranışlarla ilgili bozukluklar ön plana geçince başvurma ihtiyacı doğuyor. Aslında anaokulu ve kreş döneminde de belirtiler anlaşılabilir. Hem ailenin farkındalığının yetmediği, hem koşulların çok elvermediği durumlarda pek çok çocuk, ilkokul 3-4'e kadar akademik uyum anlamında da sosyal uyum anlamında da bir şekilde okulu götürebiliyor. Ama akademik programın ağırlaşması ve kuralların çeşitlenmesi ile beraber 9-10 yaştan sonra tablo daha da şiddetlenmeye başlıyor. 

-Teşhis sonrası izlenecek yol nedir?

Genelde teşhis konulduktan sonra bütün dünyada eğilim, ilaç tedavisinin başlamasıdır. Birçok laboratuvar incelemesi, tıbbi muayene ve tetkiklerden sonra karar aşamasına gelinmelidir ilaç tedavisinde.

Benim görüşüm, öncelikle ailenin uygulanacak psikoterapi seansları, davranışçı terapiler ve ilaçsız uygulanabilecek tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirilmesi, daha sonra ilaçsız olabilecek seçeneklerin ön planda tutularak yapılabileceklerin aileye sunulması ve birlikte karar verilmesi gerektiği yönünde.

-DEHB tedavisinde ilaçların ne gibi sakıncaları olabilir? 

İlaçlar, beyni uyarıcı bir mekanizma ile etki gösteriyor. İki grup ilaç var. Bir grup ilaç, özel reçeteye tâbidir. Etki süresi 3 saatten 6 saate kadar değişebilir. Bu süre içerisinde çocuğun dikkatinde artış gözlenir ve hareketlilikte de bir yavaşlama olur. İlacın kandaki düzeyinin azalması ile etki ortadan kaybolur. Bu nedenle ara ara doz takviyeleri yapmak gerekir. İkinci grup ilaç ise özel reçeteye tâbi değildir. Bu ilaçta etki süresi daha uzundur fakat verim daha kısıtlıdır. İlaç tedavilerinde rastlanan bazı yan etkiler olabiliyor. İlaç tedavisi çocuğa uygun mu konusunun çok iyi araştırılması gerekiyor. Mutlaka tam kan sayımı yapılması, karaciğer fonksiyonlarına bakılması, kemik metabolizması, kas yoğunluğu, böbrek fonksiyonları, hormonal testler yapılması gerekiyor. Ayrıca ilacın oluşturabileceği kardiyak problemler için mutlaka kardiyoloji incelemesi gerekiyor. Beynin kanlanması ile ilgili bir süreç oluşturduğu için, beyin incelemesi de yapılmalıdır. Epileptik nöbete de sebep olabilir bu ilaçlar nadiren...

-Bu ilaçları kullanan çocukların, ilerleyen yaşlarda bağımlı olma riski var mı?

İlaç, kullanıldığı sürece olumlu etkileri olan bir tedavi yöntemi… İlacı kestiğiniz anda hastalığın örüntüsü devam ediyor. Yani hastalık düzelmiş olmuyor. Bir süre sonra çocuk veya genç, davranışını kontrol etmekte zorlanıyorsa, davranış bozuklukları nedeni ile eleştiri alıyorsa, akademik başarısı iyi gitmiyorsa ilacın dozunu artırabiliyor veya ilaçsız kalmama ile ilgili isteklerde bulunabiliyor. Sonuçta ilaçlar fizyolojik olarak da sinir uçları ile alakalı bir mekanizma ile çalıştığı için, bir süre sonra vücut onu öğrenmiş ve arzu eder hale geliyor (bu bilgi doğru değil). Ama DEHB olan çocuklarda yapılan araştırmalar şunu da gösteriyor: Tedavi olmayanlarda, ileride bağımlılık yapıcı maddelere ve alkole olan eğilim de artıyor. 

-DEHB ilaçsız nasıl tedavi ediliyor?

İlaçsız uygulanabilen iki tane yöntem var şu anda dünyada: Neurofeedback ve Neurobiofeedback Terapi, ülkemizde çok yaygın olarak kullanılmasa da, ABD’de öncelikle kullanılan yöntemler.

Neurofeedback terapi, beyin dalgalarını istenilen şekilde değiştirmeye yönelik, dijital teknoloji temelli nispeten yeni bir eğitim/mental egzersiz yöntemi olarak tanımlanabilir. Hiçbir yan etkisi olmayan, uygulama yapılan beynin bozuk olan frekanslarını kişiye egzersizler yaptırarak güçlendiren ve bu düzelmeyi kalıcı hale getirmeye çalışan bir yöntem. 

Adeta kasları çalıştırmak gibi, beyni çalıştıran bir sistemden bahsediyoruz yani... 

Evet. Burada amaç, kişinin öğrendiği kontrol mekanizmasını kalıcı hale getirebilmesini sağlamak… Kişinin konsantrasyonunu ve motivasyonunu ayarlayabilmesi, dikkat süresini artırmasını, öğrenme hızını ve hafıza işlevini geliştirebilmesi için beynin eğitilmesi ile ilgili bir yöntem. 

Uygulama nasıl yapılır? 

Öncelikle çocuğa standart bazal bir çekim yapılır ve normalin ne kadar dışında olduğu saptanır. Yapılan incelemelerle kişiye özel bir protokol çıkarılır. Yani öncelikle beynin hangi bölgesi ile çalışılacak, sırası ile hangi bölgeler taranacak, hangi bölgelere tedavi uygulanacak bunun tespiti yapılır. Her bir seansta, giderek zorlaşacak şekilde birtakım aktiviteler yaptırılmaya başlanır. Görsel ve işitsel uyaranlarla çalışılır. Akım vermeksizin, kulaktan ve beynin farklı bölgelerine denk gelecek şekilde elektrotlar kullanılır. Seanslar bir psikolog kontrolündedir ve 30 dakika sürer. Yöntemin kalıcılığı için gün aşırı uygulama önerilir. 

-Seanslar ne gibi aktiviteler içeriyor? 

Küçüklerde keyifli aktiviteler koymak zorundayız, çünkü çok çabuk sıkılıyorlar. Örneğin ekranda bir nesne izliyor ve düşünce gücü ile o nesneyi büyütebildiğini, küçültebildiğini, hareket ettirebildiğini görüyor. Aslında çok keyifli… Genelde ilk tepkileri şöyle oluyor: “Ben bunu nasıl kontrol edebiliyorum”. İsteyenler belgesel izleyebiliyor, müzik dinleyebiliyor... Örneğin müziği tam konsantrasyonla dinleyen bir kişi, son derece kaliteli bir müzik dinlemiş oluyor. Dalga frekansını çok iyi bir ayarda tutmayı öğrenebiliyor çünkü. Ama biraz dikkati dağıldığında müzikteki bozulmaları fark edebiliyor. Bu da kişiye, neyi ne kadar yapabildiğini göstermesi açısından keyifli bir uygulama. 

Kaç seans gerekiyor?

Minimum 30-35 seans. 100’lü seanslara kadar çıkabiliyor. 

-Seanslarda öğrendiği çocuğun hayatına başarı olarak ne zaman yansıyor, bu sürenin sonunda hastalıkla işi tamamen bitiyor mu? 

DEHB teşhisi konmuş ve bu tedaviden yararlanmış bir çocuğun, tekrar ciddi bir sorunu olmuyor ama olumsuz deneyimler, travmalar veya ergenlikle ilgili sıkıntılar olabilir. O zaman ailenin yeniden danışmanlık alması gerekebiliyor. 

-Tedaviye ilacın da eklenmesi gerekiyorsa bu durum ne kadar sürüyor? 

Çok mecbur kalındığında eşlik eden bir ilaç tedavisi uygulandı diyelim. O zaman bu yöntem sonuç vermeye başlayana kadar ilaca devam ediliyor. Daha sonra dozu azaltılarak kesiliyor. İlk 15-20 seans kullanılabilir ama daha sonrasında ilacın da devrede olması, beyinde birtakım şeyleri kimyasal olarak değiştirdiğinden, tedaviyi olumsuz veya gereğinden fazla olumlu şekilde etkileyebilir. 

-Düzelme ne kadar sürede görülür? 

Çocuktan çocuğa çok fark ediyor. Genelde ailelerin beklentileri çok yüksek oluyor 5-10 seanstan sonra çok mükemmel şeyler gördüklerini söyleyenler de oluyor, hiçbir şey değişmedi diyenler de oluyor. Yorum yapmak için minimum 20 seans gerekiyor. Genelde 20-25 seanstan sonra davranışlarda ve dikkatle ilgili problemlerde yavaş yavaş düzelme görülüyor. 30-35 seansa ulaşıldığında zaten çok güzel sonuçlar alınmış oluyor. Uygulama bittikten, beyin bu durumu iyice özümsedikten bir ay sonra ise seansların olumlu etkisi çok daha net görülüyor. 

Bu yöntemin işe yaraması çok tartışmaya açıktır…

***

Keşke işler bu kadar basit olsa. Tek başına DEHB olsa belki ama konumuz karmaşık vakalar…

Bunlarda hemen daima ilaç tedavisi şart!

***

Yaygın kabul gören DEHB tedavisi algoritmasına göre ilk basamakta tercih edilen ilaçlar uyarıcılardır (stimülanlar) kullanılır. Türkiye’de Temmuz 2011 tarihi itibariyle bu gruba sadece metilfenidat (Ritalin®, Concerta®) ve eşdeğerleri bulunmaktadır. Genel olarak DEHB vakalarının yaklaşık %70’inin tedaviye cevap vereceği öngörülür.

Tedaviye cevap vermeyen veya yan etkiler sebebiyle ilaç tedavisini kullanamayan çocuk ve ergenlerde ikinci basamak ilaç tedavisinde trisiklik antidepresanlar, atomoksetin ve bupropion (Wellbutrin) yer alır (halen piyasada yok). Biz birkaç vakada venlafaksinle (Efexor vs.) iyi netice aldık.

Atomoksetin (Strattera®) son yıllarda ilk basamak tedavide de yer almaktadır. 

Üçüncü basamakta ise alfa-2 noradrenerjik agonistler (klonidin: Katapres), guanfasin (Estulic vs.) yer alırken, dördüncü basamakta da Monoamin Oksidaz (MAO) inhibitörleri (msl. moklobemid) önerilmektedir. Bu ilaç da, 1000 mg/günün üzerine çıkıldığında, tipik bir klasik MAOI (fenelzin, nialamid vs.) gibi etki gösterir ve tiraminsiz diyet uygulanması gerekebilir.

Öte yandan, eşlik eden davranım sorunları ve tikler için risperidon, depresyon ve kaygı bozuklukları için seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSGİ) eklenebilir. 

***

Okul öncesi dönemdeki çocuklarda özellikle yeterli sayıda ilaç çalışması yapılmamış olduğundan ilaç tedavisinin olası faydaları, riskleri ve ilaçsız kalmanın olası riskleri göz önüne alınır ve doktor aile ile birlikte ilaç kullanıp, kullanmama karar verir.

Gelişimsel özellikler, beynin kimyası, karaciğer ve böbrek işlevleri, metabolizma hızı, aile içi işlevler ve benzeri çok sayıda etken dikkate alınır. Küçük yaştaki çocuklarda stimülanlar yerine atipik antipsikotikler (msl. risperidon) kullanımı daha fazla bilgi birikimine sahiptir.

 

Bu nedenle birçok klinisyen dürtü kontrol ve dikkat sorunları için risperidonu tercih etmektedir. Son yıllarda özellikle Amerika Birleşik Devletleri’nde okul öncesi çocuklardaki DEHB belirtilerine yönelik alfa-2 adrenerjik agonistlere (msl. klonidin, guanfasin) yeniden bir ilgi artışı dikkat çekmektedir. 

Çocuklarda ilaç kullanımı: Ebeveynlere öneriler 

Çocuk ve ergenlerdeki bazı psikiyatrik bozukluklarda ilaç tedavisi tedavinin önemli bir parçası olabilir. Psikiyatrik ilaç tedavisi sadece kapsamlı bir tedavi planının parçası olarak uygulanmalıdır. Doktorun değerlendirme ve takibe devam etmesi gereklidir. Çocuklarının tedavi planı içinde ilaç tedavisi tavsiye edilen ebeveynler mutlaka bilgilendirilmelidir. Çocuklar da anlayabilecekleri bir dil kullanılarak ilaç tedavisi tartışmalarına dâhil edilmelidir. Aşağıdaki soruları sorarak çocuklar, ergenler ve ebeveynleri ilaç tedavileri konusunda daha iyi bir bilince sahip olabileceklerdir. Eğer bu soruları sorduktan sonra halen sorulacak soruları veya şüpheleri mevcutsa ikinci kez düşünme konusunda kendilerini rahat hissetmelidirler. Şu soruların cevaplarını aramalısınız: 

1. İlacın adı ne? Başka adlarla da bilinmekte minbsp;

2. Çocuğuma benzer durumu olan diğer çocuklardaki etkililiği hakkında neler biliniyornbsp;

3. İlaç tedavisi çocuğuma nasıl faydalı olacaknbsp;

4. Ne zaman işe yarayacaknbsp;

5. Bu ilaç kullanımına bağlı görülen en sık yan etkiler nelerdirnbsp;

6. Nadir veya ciddi yan etkiler nelerdir? Varsa hangisi olabilirnbsp;

7. Bu tedavi bağımlılık yapar mı? Kötüye kullanılabilir minbsp;

8. Tavsiye edilen doz nedir? Ne sıklıkla alınmalınbsp;

9. Çocuğum ilaca başlamadan önce yapılması gereken laboratuar testleri var mı (msl. kalb testleri, kan testleri vs.)? Çocuğum ilacı alırken yapılması gereken testler var mınbsp;

10. Çocuğumun ilaca olan cevabı, muhtemel doz değişikliklerini takip edecek doktoru olacak mınbsp;

11. İlacı aldığı müddetçe çocuğumun uzak durması gereken yiyecekler var mınbsp;

12. İlacı aldığı müddetçe çocuğumun uzak durması gereken aktiviteler var mı? Aktiviteler için herhangi bir tavsiye edilen önlem var mınbsp;

13. Çocuğum ne kadar zaman bu ilacı almaya ihtiyaç duyacaknbsp;

14. İlacı bırakma kararı nasıl verileceknbsp;

15. Herhangi bir problem çıkarsa ne yapayım? (msl. çocuğum hastalanırsa, dozları atlarsa veya yan etki olursa).

16. İlacın fiyatı ne kadar? Rapor gerekli olur munbsp;

17. Çocuğumun öğretmenini, okul hemşiresini ilaç hakkında bilgilendirmeli miyim?

***

Aşağıda DEHB tedavisinde kullanılan çeşitli ilaçlarla ilgili bazı temel bilgilere yer verilmektedir. Bu ilaçların bazıları DEHB’nin temel belirtilerine (msl. dikkat sorunları, dürtüsellik) yönelik olarak kullanılabilir. Diğer bazıları ise DEHB’ye çok sık eşlik eden durumlar da dikkate alınarak kullanılan ilaçlardır. Daha ayrıntılı bilgi için ilaçların prospektüs bilgilerinden yararlanılabilir. 

Metilfenidat (Ritalin®, Concerta®) 

Metilfenidat DEHB tedavisinde en sık kullanılan etken madde olarak belirtilebilir. Metilfenidat 1937 yılında icat edilmiş, 1956’da kullanılmaya başlanmıştır. DEHB’de etkililiği ve güvenilirliği yüzlerce çalışmada gösterilmiş, bütün ilaçlar arasında etkililiği en yüksek olanlar arasında yer alan bir moleküldür.

Metilfenidat kullanımı DEHB’yi ortadan kaldırmaz, belirtileri ortadan kaldırabilir. DEHB’nin de ortadan kalkması için ek tedavi yaklaşımları ve olabildiğince uzun süreli ilaç tedavileri gerekli olmaktadır. Alındığı sürece etkilidir ve hafta sonlarında, akademik performans gerektirmeyen dönemlerde ara verileblir.

Metilfenidat kullanımı ile ilk saatlerde, ilk günlerde etkililik ortaya çıkabilir. Ancak, etkili ve sürdürülebilir bir değişim olması için tedavinin en az 1 yıl sürdürülmesi önerilir. 

Temel etkileri: Metilfenidat beyinde dopamin ve noradrenalin işlevlerini düzenler. Etki mekanizması bu moleküller aracılığıyladır. Dikkat süresini ve konsantrasyonu artırır. Ritalin yaklaşık 4 saat, Concerta yaklaşık olarak 12 saat etki eder. Aşırı hareketliliği azaltır. Dürtüselliği azaltır. DEHB olan çocukların %70–85’inde etkilidir. DEHB’de birinci tercih kabul edilir.

Çok sayıda çalışmada, uzun dönem metilfenidat kullanımının beyin gelişimini olumlu yönde etkilediği, özellikle beyinci vermis bölgesinde gelişime, sinir hücrelerinin işlevini artıran kılıfla kaplanma (miyelinizasyon) sürecinde hızlanma sağladığı gösterilmiştir. 

Yani, bazılarının iddia ettiği gibi, kokain gibi bir etkisi yoktur.

Yan etkileri: En sık görülebilen yan etkiler arasında baş ağrısı, sindirim sistemi yan etkileri (karın ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık), uykusuzluk, durgunluk veya sinirlilik, tikler, ilacın etkisinin geçtiği saatlerde DEHB belirtilerinin normalde olduğundan daha fazla olması (rebound) sayılabilir. Bu yan etkilerin ilacı kesmeyi gerektirecek şiddette olma ihtimali yaklaşık %5’tir. Bilinen, tespit edilmiş kalıcı ve/veya uzun dönem yan etkisi ve bağımlılık gösterilmemiştir. Hâlbuki kokain buna yol açar. 

Atomoksetin (Strattera®) 

Uyarıcı ilaçların (stimülanların) DEHB tedavisinde oldukça etkili oldukları gösterilmiş olmalarına rağmen, DEHB olan çocukların yaklaşık %20-30 kadarı ya stimülan tedavisine cevap vermemekte, yan etkileri ya da yan etki görülme ihtimali (msl. tikleri olan, duygudurum sorunları olan çocuk ve ergenler) nedeniyle ilacı kullanamamaktadır. Atomoksetin, DEHB tedavisinde kullanılan en yeni ilaçlardan biridir. Klinik etkililiği çok sayıda plasebo kontrollü çalışmada gösterilmiştir. Günümüzde atomoksetin DEHB’li çocuk ve erişkinlerde hem ilk hem de ikinci tercih ilaç olarak kullanılmaktadır. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda. Atomoksetinin okul öncesi yaşlarda da etkili ve güvenilir olduğu bildirilmektedir. 

Temel etkileri: Sinir hücreleri arasında iletim sağlayan moleküllerden biri olan noradrenalinin hücre içine geri alımını engelleyerek, ortamda noradrenalin konsantrasyonunu arttırır. Ayrıca noradrenalin dopamin reseptörleri (özellikle D4) üzerine de etkili olduğu düşünüldüğünde, atomoksetinin etkilerinde dopamin de rol alır. Bu şekilde özellikle dikkati odaklamada, seçici dikkatte olumlu etkiler ortaya çıkarır; yani aslında bir antidepresandır. Etkinin oluşma süresi metilfenidattan farklıdır. DEHB belirtilerinde anlamlı düzeyde azalma görülmesi bazen çok hızlı olabilse de, genellikle 4-8 hafta beklemek gerekli olabilir. Ancak, etkinin tüm gün devam etmesi metilfenidatla karşılaştırıldığında bir avantaj olarak görülebilir. 

Yan etkileri: En sık görülen yan etkiler arasında iştah azalması (%30-40), uyku hali (%25-30) veya uykusuzluk (%5-10) sayılabilir. Yan etkiler genellikle tedavinin ilk haftalarında ortaya çıkar ve zamanla azalır. Siproheptadin (Sipraktin 240 mg şurup) iştahı arttırabilir. İlk haftalarda huzursuzluk, kaygı artışı, gerginlik hissi, kabızlık, baş ağrısı, mide şikâyetleri, bulantı, ağız kuruluğu, idrar yaparken tam boşalmama hissi gibi yan etkiler de görülebilir. MAO inhibitörleri ile birlikte kullanımı ve göz tansiyonu (glokom), hipertansiyonu, taşikardisi olan hastalarda kullanılması sakıncalı olabilir. Etkinin nispeten yavaş başlaması ve muhtemel yan etkilerin erken dönemde ortaya çıkması konusunda aileler dikkatlice bilgilendirilmelidir.

***

Hastada hem Paranoid Şizofreni, hem de DEHB var, ne Yapalım?

Bütün dopamini arttıran ilaçlar, ilke olarak, şizofreniyi kötüleştirebilir. İşte, bu noktada akıllıca çoklu-ilaç kullanımı (polifarmasi) düşünülmelidir.

Aripiprazol, doza bağlı olarak, hem DEHB, hem Majör Depresyon (1-3 mg/gün), hem Bipolar Bozukluk (10-15 mg/gün), hem de Manide etkilidir (30 mg/gün). Bunu 30 mg/gün gibi dozlarda verince, genellikle huzursuzluk ve yerinde duramamaya (akatizi) yol açar.

Bunun için, eğer astım veya kardiyak bir mahzur yoksa propranolol (Dideral) 340 mg/güne kadar yavaşça arttırılarak verilebilir (bu ilacın saldırganlığı önleyici etkisi de vardır). Biperiden (Akineton) veya difenhidramin (Benadryl) eklenmesi gerekebilir.

Diğer antipsikotiklerin çoğu da, beynin farklı bölgelerindeki dopamin alıcılarını (reseptör) etkiledikleri için, psikostimülanlarla beraber verilebilir.

Gene de dozların iyi ayarlanması şarttır.

Tedaviye uyumu (compliance) ve riayeti (adherence) iyi olmayan vakalarda zuklopentiksol (Clopixol 200 mg), Norodol Depot (haloperidol 50 mg dekaonat) gibi depo ilaçlar da iki haftada bir, kalçadan yapılabilir.

Alfa adrenerjik bloker (guanfasin, klonidin) kullananlara, propranolol verilmemelidir; şiddetli hipotansiyon yapabilir.

-Sonuç

Hastalık yoktur ama hasta vardır. Ustalıkla uygulanacak her türlü tedavi, böyle karmaşık tablolarda işe yarayabilir.

Sağlık ve esenlik dileklerimle…

Mehmet Kerem Doksat – Tarabya – 04 Kasım 2015 Çarşamba

---

---

---

---

---