Sevgili Mekâncılar,

Bir belirti olarak istiflemek gelecekte bir gün işe yarayabileceği düşüncesiyle belli bazı nesneleri biriktirmeye başlarken bir ruhsal hastalık olarak istifleme bozukluğu değeri olmayan, işe yaramaz her şeyi biriktirmeye kadar gider. Bazen bu belirtilere evcil hayvanların biriktirildiği atipik belirtiler eşlik edebilir. İstifleme davranışına son 20 yılda ilgi giderek artmış ve kompulsif istifleme davranışını en iyi tanımlayabilecek tanımlamalar geliştirilmeye çalışılmıştır.

İstiflemeyi, yararsız veya sınırlı değere sahip görünen çok sayıda eşyayı edinmek ve onları atmakta zorlanma ve bu nedenle işlevsellikte önemli bozulmanın görüldüğü bir durum olarak tanımlamışlardır.

İstifleme literatürde yüz yıldan fazla süredir tanımlanmakla birlikte ayrı bir teşhis kategorisi olarak ilk kez istifleme, psikoanalitik teori yaygın olarak geçerli olduğu dönemlerde psikoseksüel gelişim basamaklarından olan ‘anal’ dönem özelliklerinden biri olarak kabul ediliyordu. 

Bir sendrom olarak kompulsif istifleme için operasyonel tanım ve teşhis ölçütleri 1996 yılında ortaya koyulmuştur. Tamamen normal, uyuma yönelik, aşırı veya patolojik arasında değişim gösterebilmektedir.

İnsan, gelişim sürecinde nesneleri toplamaya ve istiflemeye meyillidir.

Çocukların ortalama 25-27 aylıkken nesneleri toplamaya ve saklamaya başladıkları ve altı yaş civarında bunun monoton bir artış gösterdiği ve sağlıklı kabul edilen çocukların yaklaşık %70’inde bu özelliğin gözlendiği bildirilmektedir.

Bolman ve Katz (1966) insanlardaki patolojik veya aşırı toplama davranışını tanımlamak için “kompülsif istifleme” terimini kullanmıştır. Kompülsif terimi ile aşırı, dürtüsel ve patolojik istiflemeden normal tasarruf ve istiflemeyi ayırmışlardır. Yakın zamana değin kompulsif terimi, birincil istifleme davranışını (örneğin önemli, değerli veya da aşırı duygusal bağı nedeniyle kaybetmeye karşı abartılı korkuları nedeniyle istifleme) diğer gelişimsel, nörolojik veya psikiyatrik durumlara bağlı ikincil istifleme davranışından ayırt etmek için kullanılmıştır.

Kompulsif terimi ile anterior ventromedial prefrontal ve singulat korteks hasarlarının olduğu beyin lezyonları, hafiften ağıra kadar olan demanslar, “Diyojen sendromu” olarak tanımlanan bakımsız ve sokaklarda yaşayan kişiler, Asperger ve otizm gibi yaygın gelişimsel bozukluklar, Prader-Willi ve Velokardiyofasiyel sendrom gibi genetik geçişli hastalıklar, şizofreni ve dürtü kontrol bozukluklarında görülen istiflemenin ayrımı yapılmaya çalışılmıştır (Steketee ve ark. 2003, Pertusa ve ark. 2008).

İstifleme Bozukluğu: Yale Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği (Y-BOCS) Belirti Tarama Listesi kullanılarak yapılan tüm çalışmalarda ayrı bir klinik alt tip olarak, iki çalışmada ise simetri/düzenleme ile birlikte ayrı bir grup olarak yer almıştır.

Ancak pek çok ölçek çalışmasında OKB belirtilerinin bir alt-kümesi olarak değerlendirildiğinde iç tutarlılığı diğer alt-tiplere göre oldukça düşük bulunmuştur (Huppert ve ark. 2007,  Woo ve ark. 2010,  Aydın ve ark. 2014). Ayrıca belirti alt tipine yönelik tedavilerle ilgili çalışmalar, geleneksel OKB tedavilerinin istiflemede pek de iyi sonuç vermediğine işaret etmiştir (Abramowitz ve ark. 2003, Steketee ve ark. 2003, McKay ve ark. 2004).

Kompulsif istifleme; mesleki sorunlar, kötü fiziksel sağlık ve sosyal hizmet kullanımı açısından derin bir halk sağlığı sorunudur. Kompulsif biriktiriciliği olan bireylerin sağlığını bozar.

Belirtiden Bozukluğa İstifleme incelendiği bir çalışmada, çalışma bozukluğu indeksi diğer anksiyete, duygudurum ve madde kullanım bozukluklarına göre anlamlı olarak yüksek bulunmuş ve biriktiricilerin %8-12’sinin hayatlarının bir döneminde istifleme nedeniyle (yaşadıkları yerlerden) tahliye edildiği veya tahliye edilmekle tehdit edildiği bildirilmiştir.

İngiltere’nin birkaç büyük şehrinde evsizlerin barınaklarında yaşayanlarda evsizlik ve istifleme sorunları arasındaki ilişkinin incelendiği yakın zamanda yapılan bir çalışmada  %17’sinde istifleme bozukluğu tespit edilmiş ve yaklaşık %8’i aşırı istiflemenin mâli problemlere yol açtığı ve doğrudan evsizliklerine katkıda bulunduğunu bildirmişlerdir.

Bunlara ek olarak sosyal izolasyon ve komşuları tarafından dışlanma da tarif edilmiştir (Kim ve ark. 2001, Pertusa ve ark. 2008).

İstiflemeye bağlı hayat alanlarında daralma olmakta hatta yemek yeme, uyku, temizlik, ev içinde hareket etme imkânsız hâle gelebilmektedir. 

Kötü hayat şartlarına bağlı enfeksiyona mâruz kalma ve fiziksel hastalık gelişme riski artmaktadır. 

İstiflemenin kronik seyri ve yaş ilerledikçe şiddetinde artış göstermesi ile özellikle yaşlı hastalarda, istiflenen nesnelerin hayat alanlarını daraltmaları ve fiziki engellere yol açarak, düşme ve düşmeden kaynaklı komplikasyonların gelişme riski artmaktadır.

İstiflenen (daha doğrusu istiflenemeyen) maddelerin çoğunun atık ve kolay yanabilen maddeler olması sebebiyle yangın riski artmıştır.

Yangına bağlı ölümlerin %6’sının istiflemeden kaynaklandığı bildirilmektedir. Bütün bunlar daha önce kompulsif istifleme olarak tanımlanan tablonun ayrı bir ruhsal bozukluk olarak ele alınmasını gerektirecek kadar önemli olduğunu göstermektedir. 

Ek olarak ileride değinilecek olan nöro-görüntüleme çalışmaları, nöropsikolojik testler ve klinik seyir OKB’ye benzer ancak ondan farklı bir klinik tablo olduğunu düşündürmüş ve DSM-5 ile birlikte istifleme bozukluğu OKB ve ilişkili bozukluklar başlığı altında bağımsız bir bozukluk olarak yer almıştır.  

Önemli ve değerli şeyleri kaybetme korkusu obsesyona, eşyaları istifleme ve toplama davranışları kompülsiyona benzese de istifleme bozukluğu ve OKB arasında önemli görüngüsel farklılıklar bulunmaktadır.

Bazı araştırıcılar istifçilikte diğer OKB belirtilerinden farklı olarak obsesif düşüncelerin ve sıkıntının kompulsif davranışlara neden olmadığını öne sürmüşlerdir (Black ve ark. 1998, Seedat ve ark. 2002, Steketee ve ark. 2003). Ayrıca istifleme belirtilerinin diğer OKB belirtileriyle çoğu zaman korelasyon göstermemesi bu bozukluğun diğerlerinin arasından ayrıldığını düşündürür (Wu ve ark. 2005). Sadece istifleme için yardım arayan geniş bir hasta örnekleminde (OKB için başvurup da istifleme belirtileri de olan değil) hastaların çoğu (%53) herhangi bir OKB yakınması getirmemiştir (Mataix-Cols ve ark. 2010).

İstifleme ile ilgili düşünceler, girici düşünceler olmaktan çok bireyin normal düşünce akışının bir parçası gibi görünmektedir (Frost ve ark. 1993). Tipik obsesyonlar gibi aynı şekilde tekrarlayıcı olmamaktadır (Steketee ve ark. 2003, Kyrios ve ark. 2004). İstifleyici bireyler yaptıkları davranıştan sıkıntı duymamakta tam tersine hoşlanmaktadır (Hartl ve ark. 2005, Grisham ve ark. 2009). Eşyalarla ilgili düşünceler, onlardan kurtulmak için bir dürtüye veya herhangi bir ritüele yol açmaz.  İstifleme davranışı olan hastaların sıkıntısı davranışın kendisinden çok sonucundan kaynaklanmaktadır (Steketee ve ark. 2003, Pertusa ve ark. 2008, Rachman ve ark. 2009). Hastaların duyduğu sıkıntı sadece eşyalarını atmak zorunda kalma ihtimali karşısında tetiklenmektedir, hastalar bu ihtimalle karşı karşıya kaldıklarında anksiyete, öfke, üzüntü hissetmektedirler (Plimpton ve ark. 2002). Bulut ve ark.

OKB’nin tersine istiflemenin ciddiyeti hastalığın her on yılında bir artmakta, hastalığın sebep olduğu sıkıntı ve olumsuzluklar hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkmaktadır. Tipik OKB hastalarının tersine istifleme davranışı egosintonik (benlikle uyumlu)  olup, bu hastalarda daha az içgörü bulunmaktadır. OKB hastaları, obsesyon ve kompulsiyonlarının makul olmadığını, uyumlarını bozduğunu bildirir ve bundan rahatsızlık duyarak kendiliğinden tedaviye başvurmaktadırlar.

Öte yandan istifleme davranışı gösteren hastaların çok azı durumlarından rahatsızlık ve huzursuzluk duymakta ve genellikle akrabalar veya yerel makamlar gibi üçüncü şahıslar tarafından tedavi için getirilmektedirler.

Yapılan bir çalışmada istifleyicilerin %42’sinde kendileri, %63’ünde ise aile bireyleri ve arkadaşlarının durumdan rahatsızlık duydukları belirtilmektedir. Bazı OKB hastalarında istifleme davranışı olsa da ciddi biriktiriciliği olan hastalarda diğer OKB belirtileri pek görülmemektedir (Grisham ve ark. 2008).

DSM-5 Teşhis Ölçütleri

A-Kişisel eşyaların, yararsız veya sınırlı bir değere sahip olsalar bile, onları tutmak için yoğun bir itki ve onları bırakmakla ilgili sıkıntı ve/veya kararsızlık nedeniyle bırakmada sürekli zorluk.

B- Belirtiler çok sayıda nesnenin toplanmasına ve sonuçta ev, iş yeri veya diğer kişisel alanların (mesela, ofis, araç, bahçe) dolmasına ve tıkanmasına yol açarak alanların normal kullanımına engel olur. Eğer bütün hayat allanları dolmamışsa bu durum ancak bu alanların nesnelerden temizlenmesi  için diğerlerinin (örn., aile üyeleri, otoriteler) çabası sonucu mümkün olmuştur.

C-Belirtiler belirgin klinik sıkıntıya veya sosyal, mesleki veya diğer önemli işlevsellik alanlarında yetersizliğe neden olur (kişinin kendisi veya diğerleri için güvenli bir çevrenin sürdürülmesi gibi).

D- İstifleme belirtileri genel tıbbi bir duruma bağlı değildir (örn., beyin hasarı, serebrovasküler hastalık).

E- İstifleme/istifleme belirtileri başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle sınırlı değildir (mesela, OKB’deki obsesyonlara bağlı olarak, majör depresyonda motivasyon kaybına bağlı olarak, şizofrenide veya başka bir psikotik bozuklukta hezeyanlara bağlı olarak, demansta bilişsel eksikliklere bağlı olarak, otistik bozuklukta kısıtlanmış ilgi alanına bağlı olarak, Prader-Willi sendromunda gıda stoklama belirtisi olarak).

Belirleyiciler: Aşırı alımla karakterize İstiflemeye dair inançlar ve davranışlar; İyi veya orta içgörü /İçgörüsüz/ hezeyani

Hastalığın kesin yaygınlığıyla ilgili çalışmalar henüz mevcut olmasa da Revize Edilmiş İstifleme Envanteri (The Saving Inventory-Revised: SI-R) ve İstifleme Ölçeği (Hoarding Scale: HS) gibi güvenilir ve geçerli psikometrik araçlarla yapılan çalışmalarda hastalığın nokta prevelansının %2-6 arasında olduğu tahmin edilmektedir (Iervolino ve ark. 2009, Mueller ve ark. 2009).

Yapılan bazı epidemiyolojik çalışmalarda erkek cinsiyet, klinik örneklerde kadın cinsiyet baskınlığı olsa da hastalık her iki cinsiyeti de eşit etkiliyor gibi görünmektedir (Iervolino ve ark. 2009, Mueller ve ark. 2009, Mataix‐Cols ve ark. 2010).

Dağınıklık ve atmakta zorlanma her iki cinste farklılık göstermezken, kadınlarda kompulsif alışveriş yapma, erkeklerde bedava ve değersiz şeyleri istifleme daha fazla görülmektedir (Frost ve ark. 2011). 

Belirtiden Bozukluğa İstifleme

Yapılan bir çalışmada klinik olarak önemli istifleme sorunlarının genç yetişkinler ve çocuklara göre yaşlılarda daha yaygın görüldüğü bildirilmektedir. Bu araştırmaya katılan katılımcıların yaş ortalaması yaklaşık 50 yıl olduğu ancak katılan bu kişilerin istifleme sorunlarının onlarca yıl önce başlayabileceğine dair deliller olduğu belirtilmektedir (Diefenbach ve ark. 2013).

Yapılan geriye dönük bir çalışmada, istifleme belirtilerinin ilk çocukluk veya erken ergenlik döneminde, ortalama 12-13 yaşlarında ortaya çıktığı ve bireylerin günlük çalışmasına engel olmasının 30 yaşların ortasında başladığını gösterilmiştir (Landau ve ark. 2011). 

Hastalığın teşhisi genellikle 40’lı yaşlarda konulmakta, gidişat genellikle kronik bir seyir göstermektedir (Tolin ve ark. 2010).

Yapılan çalışmalarda, yaş artışı ile belirti şiddetinin arttığı bildirilmektedir (Grisham ve ark. 2006, Tolin ve ark. 2010).

Grisham ve arkadaşları (2006) istiflemenin farklı belirtileri arasında, satın almanın; muhtemelen daha fazla finansal ve büyük hacimleri saklamak için daha fazla fiziksel bağımsızlık gerektirdiği için atmadaki güçlük veya yığından biraz daha geç başladığını bildirmişler.

Çalışmaların çoğu İngilizce konuşulan ülkelerde ve ağırlıklı olarak beyaz ırk örneklerinde yapılmış olmasına rağmen, dünya çapında meslekdaşların klinik izlenimleri istiflemenin evrensel olduğu yönündedir.

Dünya çapında 5.000'den fazla OKB’’li kişiyi içeren 21 çalışmanın meta-analizinde, istiflemenin hem İngilizce konuşulan hem de İngilizce konuşulmayan ülkelerde diğer OKB belirtilerinden bağımsız gibi göründüğünü doğrulanmıştır.

Buna Japonya, Hindistan, Güney Afrika ve Brezilya gibi coğrafi ve kültürel açıdan farklı ülkelerden gelen çalışmalar da dâhildir.

İstifleme belirtileri olan OKB hastalarının, istifleme belirtileri olmayan OKB hastalarına göre hastalık süresinin daha uzun olduğu, işlevselliklerinin ve içgörülerinin kötü olduğu ve daha çok eş hastalığa sahip oldukları gösterilmiştir (Gentes ve ark. 2011).

Japonya’da yeni yapılan bir çalışmada da istiflemenin ve dağınıklık ölçüsünün klinik özelliklerini batılı meslektaşlarıyla benzer bulmuşlardır (Matsunaga ve ark. 2010).

Bu nedenle, farklı kültürler için ölçütlerde değişikliği öneren bir bilgi olmamasına rağmen, bu konuyla ilgili daha çok araştırma ihtiyacı vardır.

Mesela istiflemenin ne kadar problem olduğu gelişmekte olan ülkelerden sanayisi gelişmiş olanlara, bireysel kültürlerden toplulukçu kültürlere, kentsel topluluklardan kırsal topluluklara kadar belirsizdir. Batı toplumları içinde farklı etnik gruplar üzerinde araştırma bulunmamaktadır.

İstifleme davranışı olan hastaların yaklaşık %50’sinde aynı davranışın bulunduğu bir akrabası olmasından dolayı davranışın ailesel olduğu düşünülmektedir.

Yapılan ikiz çalışmaları istifleme davranışının yaklaşık %50’sinin genetik faktörlere bağlanabilir olduğunu göstermektedir (Taylor 2011).

Aile çalışmaları ailelerde istiflemenin devamını göstermektedir, yeni yapılan bir ikiz çalışmasında aileselliğin hem genetiğe hem de paylaşılmayan çevresel faktörlere bağlı olduğunu göstermiştir (Lochner ve ark. 2005). 

Hayat Olayları: Hastalar, hastalığın başlangıcından önce veya seyri esnasında belirtilerin arttığı dönemlerden hemen önce stresli veya travmatik bir hayat olayı belirtmektedirler (Tolin ve ark. 2010).

Travmaya maruz kalan kişilerin gerçek anksiyete veya travmaları ile yüzleşme gerekir.

Bu insanların sorununu anlamak için psikolojik acılarını istifleme davranışı göstererek bastırabildikleri düşünülmektedir. Cinsel istismar, cinsel taciz gibi travmatik hayat olayları olan bireylerde davranış daha sık görülmekte ve belirtiler daha şiddetli olabilmektedir.

Yapılan çalışmalarda travmaya maruz kalan 20 kişiden birinde istifleme davranışı geliştiği bildirilmiştir.

Jones istifleme kavramına nesneleri biriktirmeyi eklemiş ve anal üçlünün obsesif kompulsif bozukluğun gelişiminde öncü rol oynadığı ve anal tutucu kişiliği oluşturduğunu belirtmiştir.

İstifleyici bireylerin bazılarının evlerinde dışkılarını biriktirmeleri psikoanalitik kuramı destekler niteliktedir (Bulut ve ark. 2014). Fromm (1947) istifleme yönelimini başkalarından şüphe ve çekilme ile karakterize üretken olmayan karakterin dört tipinden biri olarak tanımlamış ve bireylerin kolleksiyon yapma ve saklama davranışını kendilerine güvenlik duygusu yaratma amacını taşındığını bildirmiştir.  Günümüzde OKKB olarak bilinen anankastik karaktere sahip bireyler, dikkatli, dakik, toplumsal kurallara ve ahlaki kurallara uyumlu, kuralcı, hoşgörüsü az olan, titiz bireyler olarak tanımlanmaktadır.

Anankastik kişilik özellikleri sergileyen istifleyici bireylerin genellikle benlik değerlerinin düşük olduğu ve satın alma davranışı ya da istifleme ile  "geleceğin var olduğunu” kendilerine inandırarak temel ölüm kaygısını azalttıkları ve nesne istiflemek ile benlik değerlerini yükseltmeye çalıştıklarına inanılmaktadır (Summerfeldt ve ark.1998).  Psikolojik Araştırmalar İstiflemenin bellek ve dikkat zorlukları, organizasyon, sınıflandırma ve karar verme ile ilgili bilgi işlem eksikliklerinden kaynaklandığı belirtilmektedir (Tolin ve ark. 2011). Bireylerin eşyalarla duygusal bağ kurma ve çevrelerinden atamadıkları nesneler ile ‘kale duvarı gibi’ güvenli bir ortam oluşturma ihtiyacı duymaları ve bireylerin yaşadıkları hayat olaylarını hatırlamak amaçlı olayla bağlantı kurdukları eşyaları saklama eğilimlerinin olması ve davranışsal olarak eşyaları atmaya kaçınmalarının bunda rol aldığı düşünülmektedir. Ayrıca istifleyiciler belleklerine güvenmemekte ve hatırlama ve bilgiyi kaydetmeye aşırı önem vermektedirler (Frost ve ark. 1993).

İçerdiği bilgileri hatırlayamayacağı için eski gazeteleri biriktiren bir hastayı düşündüğümüzde, hastanın bilgiyi hatırlamanın mutlaka gerekli olduğunu kabul ettiğini ve gazeteleri tutmayı bunu sağlamanın bir yolu olarak bulduğunu söyleyebiliriz.

Bu durum kategorizasyon problemiyle de birleşebilir. Ayrıca hatırlamak için görsel ipuçlarına ihtiyaç duyabilirler. Sonuçta da görmek için her şeyi ortada bırakmaları gerekir.

Bazı hastalar da renkli kartlar koyabilirler. Bahsedilen davranışların hepsinde de ortak inanç nesneleri saklamadan veya onlarla ilgili bütün bilgileri kaydetmeden bir şeyleri hatırlayamayacak olmalarıdır.

İstifleme bozukluğu gösteren bireylere uygulanan nöropsikolojik testlerde dikkatte azalma, reaksiyon süresinde değişkenlik, saf OKB tanılı bireylere göre daha fazla bulunmuş, dürtüsellik ve hedef uyaranları algılama yeteneğinde bozukluklar saptanmıştır (Grisham ve ark. 2007) . 

Belirtiden Bozukluğa İstifleme

Bilişsel Davranışçı Model Bilişsel davranışçı model ruhsal bozuklukları anlamada psikoloji alanında yapılan klinik ve deneysel araştırmalara dayanarak bilişsel, davranışsal ve motivasyonel sistemleri de içine alan kuramsal açıklamalar getirir.

İstifleme bozukluğunun bilişsel davranışçı modeli aşağıda özetlenen alanlardaki araştırma verilerine dayanır. Duygusal bağlanma: Kompulsif istifleyiciler sahip oldukları nesneleri kendilerinin uzantıları gibi görür ve onları insansı nitelikleri varmışçasına idrak eder.

Diğer kişiler o maddelere dokunduklarında, yerlerini değiştirdiklerinde veya attıklarında istifleme bozukluğu olan birey kendisine saldırıldığını ve çevresi üzerindeki kontrolü kaybettiğine inanır.

Yapılan çalışmalarda sahip olunan nesnelere aşırı duygusal bağlanma olduğu ve bu duygusallığın istifleme düzeyiyle ilişkili olduğu saptanmıştır. İstiflemeyle ilişkili iki tür duygusal bağlanma ileri sürülmüştür: birincisi saf duygusallık ki bunda nesneler kişinin bir uzantısı gibi idrak edilir (mesela bir istifleme nesnesinin atılması iyi bir arkadaşın kaybedilmesi gibi bir etki yaratabilir) ikincisi ise istiflenen nesnelerin “güvenlik sinyalleri” olarak değerli bulunmasıdır.

Biriktirilen nesnelerin doğasıyla ilgili inançlar: üç tip düşünce/ inancın istifçi olan ve olmayanları birbirinden ayırabildiği ileri sürülmüştür. Bunlar; sahip olunan nesneler üzerinde kontrolü sürdürme gerekliliğine olan inanç, sahip olunan nesnelerle ilgili sorumluluğa dair inanç ve mükemmellik gereksinimine olan inançtır. Burada sorumluluğa dair inanç; gelecekte ihtiyaç olduğunda hazırlıklı olma sorumluluğu veya sahip olunan şeylere yüklenen duygusal/insani anlam yüzünden onlara bir zarar gelir düşüncesiyle kendini gösterir (biriktiricilerin bir kısmı için istiflenen (veya istiflenmeye çalışılan) malzemeler bir insan/arkadaşmışçasına bir anlayış vardır) (Shafran ve Tallis 1996, Frost ve Steketee 2014). 

Davranışsal kaçınma: nesneleri tutmak hata yapmaktan korkan biriktiriciye karar vermeyi erteleme şansı verir.

Herhangi bir karar vermek istifçiler için daha zor gözükmektedir Ayrıca değerli nesnelerin uzaklaştırılmasıyla yaşanacak olan üzüntüden de kaçınmak olacaktır.

O yüzden de istifçiler en yoğun sıkıntıyı bir nesneyi bırakmaya karar vermeden önce hissederler. Bıraktıktan sonra genellikle sıkıntıları (kaygı ve disfori) hızla azalır (Frost ve Gross 1993, Frost ve Shows 1993, Frost ve Steketee 2014). Tüm bu bulgular dikkate alındığında istifleme davranışı (özellikle OKB ile ilişkili olan) düşünce süreci bozuklukları, duygusal bağlanma problemleri, davranışsal kaçınma ve nesnelerin doğasıyla ilgili hatalı inançlarından kaynaklanır (Muroff ve ark. 2009). Nesnelerin algılanan değeri nesnelerin edinilmesi veya toplanmasını etkiler. Furby (1978) nesnelerin edinilmesinde kişileri motive eden üç karakteristik tanımlamıştır. Birincisi nesnelerin bugün veya ilerideki bir zaman için enstrümantal veya pratik bir değeri vardır. İkincisi, nesneler kişilerin onlara bağlanmasını gerektirecek duygusal değerlere sahip olabilir. Üçüncüsü ise bazı nesneler, örneğin bir sanat eseri gibi kendiliğinden değerli olabilir. İster istifçi olsun ister olmasın kişiler bir şeyleri biriktirirken benzer motivasyonlara sahiptir. Ancak bu nesnelerden kurtulma konusunda duygusal olarak istifçi olanlarla olmayanlar bir birinden ayrılabilir. İstifleme bozukluğu olan kişilerde bu nesnelerden ayrılmayla ilişkili ciddi kaygı, üzüntü, suçluluk, rahatsızlık veya öfke yaşanır (Frost ve Steketee 2014).

Ayrıca, biriktirdiği nesneler istifleyici bireylere güven duygusu verir, kendilerini bu nesneleri korumaktan sorumlu addederler ve bu nesneler olmadan onlarla ilgili bilgilere ulaşamayacağına inanırlar. Dolayısıyla o nesneleri kontrol etmeye çalışırlar. Bu işlevsiz bilişler istiflemenin sürmesine neden olan unsurlardır. Bununla birlikte diğer özellikle benlikle uyumlu olan pek çok ruhsal bozukluk gibi istifleme bozukluğunda da motivasyonel sistemin önemli bir yeri vardır. Bunlardan dolayı istifleme bozukluğunun tedavisinde 1) motivasyonel teknikler; 2) psikoeğitim; 3) istiflemeyle ilişkili bilişleri modifiye etmeye yönelik bilişsel teknikler; 4) beceri geliştirme (kategorizasyon, organize etme ve karar verme konusunda); 5) toplamama ve kurtulabilme durumuyla yüzleşme (exposure); 6) yineleme önleme şeklinde basamaklı bir tedavi protokolü kullanılır (Frost ve Steketee 2014). 

Biyolojik Model ve Nörogörüntüleme Çalışmaları İstifleme bozukluğu olan bireylerle yapılan beyin görüntüleme çalışmaları çok olmamakla birlikte OKB t isifleme davranışı sergilemeyen bireylere göre bazı farklılıklar saptanmıştır.

Saxena ve meslektaşlarının yaptığı pozitron emisyon tomografi (PET) çalışmasında istifleme davranışı gösteren bireylerde prefrontal korteks ve anterior singulat kortekste düşük beyin aktivitesi bulunmuştur. Bu bölgelerde glikoz metabolizmasında yavaşlama bildirilmiştir (Saxena ve ark. 2004, Saxena 2008). David Mataix-Cols ve arkadaşları (2004) istifleme belirtileri olan ve olmayan OKB hastaları ile sağlıklı kontrol grubuna kendileri için değerli olan bir eşyanın atılmasını hayalinde canlandırmaları istenmiş ve bu esnada fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) çekimi yapmışlar. Bu çalışmada kontrol grubundan farklı olarak OKB hastalarında sol presentral girus ve sağ orbitofrontal kortekste aktivite artışı gösterilmiştir. Aynı bilim insanları istifleme özelliği olan ve olmayan OKB tanılı hastalara aynı uyaranı vererek fMRI’ı tekrarlamış ve biriktiriciliği olan OKB hastalarında istifleme davranışı olmayan OKB hastalarına göre ventromedial prefrontal kortekste daha fazla aktivite artışı gözlenmiştir. Bu görüntüleme çalışması ile OKB ve istifleme bozukluğunda farklı bölgelerde aktivite değişikliği olduğu sonucuna varılmıştır (An ve ark. 2009).

Bir başka çalışmada, OKB ve istifleme bozukluğu olan hastalardan uygulamaya gelirken yanlarında sakladıkları mektup, dergi veya katalogları getirmeleri ve hastalara buton vererek, hastalardan materyalin atılması veya kalmasını isteme yönünde butona basmaları istenmiştir. Tercihini atma yönünde kullanan hastaların, nesne öğütücüye atılırken çekilen fMRI’larında istifleme bozukluğu olan hastalarda OKB hastalarına göre sol lateral orbitofrontal korteks ve parahippokampal giruslarında daha fazla aktivite artışı olduğunu gösterilmiştir (Tolin ve ark. 2009).

Klinik Özellikler İstifleme bozukluğu olan bireyler pek çok kişinin değersiz ve gereksiz bulduğu nesneleri (eski gazete ve dergiler, bir gün giyilir diye saklanan kıyafetler, mektuplar, önemsiz posta, pişirme ekipmanları, el sanatları yapmak için yararlı olabilecek şeyler, kırılmış nesneler, çöpler, promosyon ürünler v.b) biriktirirler. Biriktirilen bu nesneler yaşamlarında o kadar önemlidir ki onları atamazlar (Frost ve Hristova 2011).  İstifleme normal kolleksiyondan farklıdır.

Kolleksiyoncular ilgi duydukları bir alanda, ilgi duydukları bir sanatçının eserlerini ve kitaplarını biriktirirken istifleyiciler için biriktirilen nesne tek çeşit olmamaktadır (Nordsletten ve ark. 2012).

Promosyon amaçlı dağıtılan ürünleri, posta kutusuna atılan ilan ve katalogları, kendilerine ait olmayan mektupları, sokaklarda buldukları varil, teneke ve plastik şişeleri biriktirirler.

Belirtiden Bozukluğa İstifleme

İstifleme erken yaşlarda hayatlarını çok fazla kısıtlamadığı için çok dikkat çekmez. Yaş ilerledikçe istiflemek için uğraşıları artar. Yaşadıkları ortamda birçok yerine erişilemez, hatta odalar kullanılamaz hâle gelir.

Dağınıklık ve karmaşa toplumsal ve mesleki işlevsellikte bozulma, ek ruhsal bozukluk ve fiziksel hastalıklara yol açabilir. Bir alt tipi olan hayvan biriktiricilerinde, bakım sağlayabileceğinden ve barındırma kapasitesinden çok daha fazla hayvan bulundurma, bir yandan da bu durumlarını görmezden gelme gibi özellikler gözlenir. Bu kişiler hayvanlara derinden bağlanır ve gitmelerine izin vermezler. Onlara bakım vermeye çalışırken aslında onlara zarar verdiklerini fark edemezler ve onlara doğru bakımı verdiklerine inanırlar (Frost ve ark. 2000).

İstifleyicilerin %42’si durumlarından rahatsız iken (içgörüsü olan tip), %63’ünün ise aile bireyleri ve arkadaşları durumdan rahatsızlık duymakta ve çoğunlukla yakınlarının ve yasal süreçlerin zorlamasıyla tedaviye gelmekte ve çoğunlukla tedaviyi kabul etmemekte veya yarıda bırakmaktadırlar.

Cinsiyete göre kompulsif alışverişlerde biriktirilen nesne farklılık göstermektedir. Kadınlar parfüm, mücevher, kıyafet ve makyaj malzemeleri satın alırken, erkekler genellikle elektronik, hırdavat, otomobil ve saat gibi gereçleri satın almaktadırlar.

Satın aldıkları nesneleri çoğunlukla gizlerler, alışverişe çok fazla zaman ayırırlar ve eğer çalışıyorlarsa iş yerlerinde sorun yaşar hâle gelirler (Frost ve ark. 2002).

Dağınıklık ve atmakta zorlanma her iki cinste farklılık göstermezken, kadınlarda kompulsif alışveriş yapma, erkeklerde bedava ve değersiz şeyleri istifleme daha fazla görülmektedir.

DSM-IV-TR’de ve DSM-5’de “hiçbir manevi değeri olmayan yıpranmış veya değersiz nesneleri atamamak'' OKKB’nin 8 ölçütünden biridir.

DSM-5 sonrası istifleme bozukluğu teşhisi konulan hastalar ile geniş örneklemli çalışma mevcut olmamasına rağmen, istifleme ve OKKB arasındaki ilişki inceleyen çalışmalarda, sanılanın aksine OKKB ve istifleme arasında herhangi bir ilişki bulunanların (Frost ve ark. 2004, Pertusa ve ark. 2008).

İstifleyici bireylerde daha çok bağımlı, paranoid ve şizotipal kişilik özellikleri olduğu bildirilmiştir (Frost ve ark. 2004, Pertusa ve ark. 2008). İstifleme bozukluğu olan hastaların yaklaşık %75’ine bir duygudurum bozukluğu veya bir anksiyete bozukluğu eşlik etmektedir.

En sık eşlik eden hastalıklar, majör depresif bozukluk, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, sosyal fobi ve yaygın anksiyete bozukluğudur.

Ayrıca, hastaların yaklaşık %20’si OKB teşhis ölçütlerini de karşılamaktadır (Hartl ve ark. 2005, Frost ve ark. 2011).

İstifleme bozukluğunun dürtü kontrol bozukluğu ile de güçlü bağlantıları vardır. Özellikle aşırı gereksiz toplama gibi istiflemenin egosentonik bazı özellikleri dürtü kontrol bozukluğu ile bir ilişki göstermektedir (Frost ve ark. 2002).

Birçok istifçi satın almanın yanında ücretsiz ürünleri alma zorunluluğu hissetmektedirler. İstifçilerin yaklaşık %61’i aşırı satın alma ile meşguldür ve bunların da yarısından biraz fazlası ücretsizdir. Ayrıca, istifleme bozukluğu olanların büyük bir kesimi kompulsif alıcı olarak tanımaktadır.

Bunlara ek olarak istifçilerde kıl ve deri yolma bozuklukları sıklıkla görülmektedir. Frost ve arkadaşları (2002), patolojik kumar oynayanlarda, istifleme belirtilerinin yüksek olduğunu belirlemişlerdir. Kleptomani ve kompulsif satın alma arasında da sıkı birlikteliğin olduğu bazı çalışmalarda bildirilmiş (Frost ve ark 2002, Steketee ve Frost 2003), ancak kesin bir kanı için daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır

Tedavi Yaklaşımları Yukarıda da belirtildiği gibi biriktiricilerin yarısından azı (%42) durumlarından rahatsızdır (Grisham ve ark. 2008).  Bu nedenle tedaviye uyumları oldukça düşüktür. İstifleyici OKB hastaları ile istifleyici olmayan OKB hastalarının tedaviye yanıtlarının karşılaştırıldığı bazı çalışmalarda istifleyicilerin seçici serotonin geri alım inhibitörlerine (SSRI) iyi cevap vermediği (Black ve ark., 1998, Mataix-Cols ve ark. 1999, Salomoni ve ark. 2009) bildirilmiş olmasına rağmen bazı çalışmalarda da farklılık saptanmamıştır (Alonso ve ark. 2001, Shetti ve ark 2005, Saxena ve ark 2007).

Çalışmalar arasındaki sonuç farklılığın sebebinin, vakaların çalışma kabul ölçütleri ve çalışmalar arasındaki yöntem farklılıkları olduğu söylenebilir. İstifleyici OKB hastalarının tedaviye daha az cevap vermelerinin bir diğer sebebi de ciddi istifleyici bireylerin çalışmaya alınmış olmasıdır.

Bu durum ilaç tedavisine kötü cevap alınacağını gösteren bağımsız bir belirleyicidir.

Saxena ve arkadaşlarının (2007) yaptıkları ileriye dönük ve kantitatif bir çalışmada, kompulsif istifleyici (n=32) ile istifleyici olmayan (n=47) OKB hastalarına 12 hafta süreyle tek başına paroksetin tedavisi (ortalama doz, 41.6±12.8 mg/gün) uygulanmış ve istifleyici bireylerin, diğer OKB hastalarına benzer şekilde paroksetine yanıt verdikleri saptanmıştır. Tedavi sonunda istifleme belirtilerinin ve şiddetinin %25 oranında azaldığı bildirilmiştir. Aynı şekilde Y-BCOS’ta da %23 lük bir azalma elde edilmiştir. Buna benzer çalışmalar ile eldeki verilerin arttırılmasına ihtiyaç duyulmaktadır.   Hayvan çalışmalarında dopaminerjik sistemin istiflemede anahtar rol oynadığı bildirilmiştir (Stein ve ark.1999). Yakın zamanda yapılan bir çalışmada SSRI’lara dirençli istifleme belirtileri olan, simetri ve ritüel tekrarlama özelliği olan OKB hastalarına güçlendirme amaçlı atipik antipsikotik eklenmesinin uzun dönemdeki etkinliği gösterilmiştir (Matsunaga ve ark. 2008). Bu çalışma istifleme belirtileri olan OKB hastalarında antipsikotik ilaçların etkinliğini ön veri olarak sunuyor olsa da sonuçlar patolojik istiflemesi olan OKB hastaları için genelleştirilemez. 

Tedavide bilişsel davranışçı terapi (BDT) ile bireylerin istifleme davranışına zorlayıcı nedenleri anlamaları, karar alma becerilerini güçlendirme, nelerin atılabileceği ve ilişki becerilerini geliştirme üzerine çalışılmaktadır (Tolin ve ark. 2007).

Kompulsif istiflemenin BDT birbirine benzeyen ancak kısmen farklı iki hedef vardır. Bu hedeflerden ilki biriktirilen şeylerin önemli bir miktarından kurtulmak ve evi yaşanır hale getirmektir. Diğeri ise belli sayıda birikinti ile yaşanabilir alanı sürdürme becerilerini geliştirmektir (Tolin ve ark. 2007). 

OKB ile ilgili bilgi işleme kusurlarından biri bilginin yapılandırılması ve kategorizasyonuyla ilgili zorluktur (Reed 1985). İstifleme bozukluğu olan kişilerin kavramsallaştırmaları tıpkı OKB’li bireyler gibi daha karmaşıktır ve karar vermek için daha fazla bilgiye ihtiyaç duyarlar. Bu da kategorilerinin daha dar olmasına ve daha çok sayıda kategoriye sahip olmalarına yol açar (Reed 1969). Her bir nesne kendi kategorisinde tek ise, yerine başka bir şeyin konması mümkün olmayacak, bu da nesneyi atmayı zorlaştıracaktır. Sorun kategorize edememek değil çok fazla kategori oluşturulmasıdır. Tedavide buna müdahale edilmek istendiğinde nesneler;  “izlenecek”, “atılacak” ve “sonra incelenecek” olarak üç kategoriye ayrılır ve kategorizasyonun sayısı azaltılmaya çalışılır. 

Temel olarak geçtiğimiz yıllarda istifleme bozukluğu OKB’nin bir alt türü olarak kabul edildiğinde tedaviye dirençli olarak görülmüştür (Frost ve Steketee 2014). Ancak istifleme bozukluğuna özgül tedavi yaklaşımlarının protokollere eklenmesiyle daha olumlu sonuçlar elde edilmiştir (Muroff ve ark. 2011).

Bununla birlikte özellikle bilişsel yetilerinde bozulmalar olan yaşlı hastalarda anlamlı ancak etki faktörü düşük sonuçlar elde edilmiştir (Ayers ve ark. 2011). Yedi ile on iki ay süreyle hafif ile şiddetli belirtilere sahip 14 istifleme bozukluğu olan hastaya 26 seans BDT uygulamış ve çalışmayı tamamlayan 10 hastada terapi sonrası standardize edilmiş testlerde istifleme davranışlarında belirgin azalma olduğu bildirilmiştir.

Terapi uygulanan hastaların yarısında klinik global iyileşme değerlendirmelerinde çok düzelme ve da çok fazla düzelme olduğu bildirilmiştir. Gözleme göre hastaların tedaviye uyumlarının iyi olmadığı, ev ödevlerine uyum sağlamakta zorlandıkları ve bundan ötürü tedaviye cevabın arttırılması için bireysel motivasyon görüşmelerinin önemli ve gerekli olduğu vurgulanmaktadır (Miller ve Rollnick 2002).  Daha geniş örneklemli bir başka çalışmada revize edilmiş bireysel BDT uygulanan hastaların terapiden daha fazla yarar gördükleri ve hastaların yaklaşık %70’nin klinik global iyileşme değerlendirme ölçeklerinde %23-37 oranında düzelme olduğu bildirilmiştir (Steketee ve ark. 2010). Bu BDT modellerini grup tedavilerinde ve internet bağlantılı bireysel görüşmelere aktarılmaya çalışılmakta ve umut verici sonuçlar beklenmektedir.  Sonuç İstifleme önceleri bir belirti niteliğinde görülürken, OKB’den farklı klinik özellikler sergilemesi nedeniyle DSM-5’te OKB ile ilişkili bozukluklar başlığı altında yer almaktadır. Yeni bir tanı olmasına rağmen kompulsif istifleme ile ilgili fazlaca çalışma mevcuttur. Bu bozukluk %2-6 sıklıkta görülmektedir. Yapılan çalışmalarda her iki cinsiyeti eşit oranda etkilediği,  çoğunlukla ergenlik döneminde başlayıp 30-40’lı yaşlara doğru klinik seyrin şiddetlendiği ve tanının genellikle bu yaşlarda konulduğu, toplumsal ve mesleki işlevsellikte belirgin bozulmaya yol açtığı ve kronik seyirli olduğu belirtilmektedir.   İstifleme davranışının duygusal bağlanma problemleri, davranışsal kaçınma ve nesnelerin doğasıyla ilgili hatalı inançlarından kaynaklandığı belirtilmekte ve özellikle stresli ve travmatik yaşam olayları yaşayanlarda daha sık geliştiği belirtilmektedir. Bu bilgiler ışığında istifleme bozukluğunu istifleyememe (belli düzende eşyaları yığma) durumu olduğu görülür. Nörokognitif çalışmalarda ise sol lateral orbitofrontal korteks, parahippokampal girus ve ventromedial prefrontal kortekste aktivite artışı saptanmıştır. Duygudurum bozukluğu, anksiyete bozuklukları, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve OKB spektrumunda yer alan diğer bozukluklarla birlikteliği yüksektir. Çoğunlukla durumlarına iç görüleri yoktur ve yakınlarının zorlamaları ile tedaviye başvururlar. Bu nedenle tedaviye uyumları oldukça düşüktür. Tedavide BDT ve SSRI’larla çalışmalar mevcut olmakla birlikte tedavi konusunda yapılan çalışmalar yeterli değildir.

Sağlıcakla ve daima sevgiyle, ilgiyle ve bilgiyle kalın.

Mehmet Kerem Doksat – Tarabya – 10 Nisan 2017 Pazartesi