Depresyonda olduğu gibi depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlar yani

antidepresanlar hakkında bazı yanlış görüşler vardır. Bu yanlış inanışlar

tedaviye yönlenmede önemli bir zorluk yaratır. Bu inanışlar tedavinin de

yolunda gitmemesinde, ilaçların düzensiz kullanımında önemli bir etkendir.

Burada genel bir gözden geçirme yapmayı uygun buldum. 

Antidepresanlar Bağımlılık Yapar.

 ***

Antidepresan ilaçlar bağımlılık yapmaz. Almadığınızda almak için arzu duymazsınız, aldığınızda keyif almazsınız.

Antidepresanlar düzenli biçimde her gün alınması gereken ilaçlardır. Bu sayede beyinde bozulmuş olan kimyasallar yerlerine konulur. Eğer beyin bu kimyasalların her gün düzenli biçimde bir oranda tutulmasına alışırsa, zaten iyileşme de bu şekilde gerçekleşir. Bir gün ilacı almayı aniden kestiğinizde beyin buna adapte olamaz, bu bağımlılık değildir, tıpta  “kesilme belirtisi” denilen durumdur. İlacı azaltarak kesmek gereklidir.

 ***

Antidepresanlar Mutluluk Haplarıdır

Antidepresanlar kafa yapan, mutluluk veren ilaçlar değildir. Sadece psikiyatrik hastalığı olan ve bu sebeple üzüntülü, çökkün hisseden kişilerde, hastalık belirtilerini yatıştırarak normal hissetmelerine yardımcı olur. Depresyonu olmayan kişiler antidepresan ilaç aldıklarında, iyi hissetmek yerine, ilaç yan etkileri yaşayacaklardır.

Antidepresanlar “uyuşturucu” değildir. Birçok sakinleştirici veya “uyuşturucu” maddenin aksine, alındıklarında hemen etki etmezler, düzelme için 4-6 hafta beklemek gerekir. 

 ***

Antidepresanlar beyin kimyasını olumlu biçimde değiştirir, kişinin depresyonunu tedavi eder. Ancak kişinin genetik yapısının, olumsuz sosyal şartlarının, stres faktörlerinin değişmemesi nedeniyle tedavi bittikten sonra depresyon tablosu tekrar edebilir.

 ***

Bu tıpkı birçok diğer biyolojik tedavide olan duruma benzer.

 ***

Mesela astım olduysanız, astımı iyileştiren ilaçlarla gereken tedaviyi almalısınız; böylece akciğerleriniz açılacak ve “ohhhh” diye derin nefes alabileceksiniz. Bazen bu dahi şiddetli bir kaygı nöbetini rahatlatabilir. Daha sonra tekrar edebilir diye tedavi almamak akıllıca olmaz. Antibiyotik ve bronşları açıcı ilaçlarla ile bronşit düzelir. Ancak daha sonra aynı mikropla karşılaşmanız ve bağışıklık sisteminizin güçsüzlüğü bir araya gelirse yine bronşit olabilirsiniz. Depresyon tedavisinde de aynı durum geçerlidir.

 ***

Antidepresanlar Kişiliğinizi Değiştirir.

Antidepresanlar kişiliği değiştirmez, kişiliği değiştirebilen tedavi ancak psikoterapidir ama sadece kısa süreli veya Bilişsel-Davranışçı olanlar… Bütün psikoterapilerini aslında benim uzmanım olduğu hipnozdan evrimleştiğini unutmamak gerekir.

 ***

Antidepresan ilaçlar kişiliğinizin üzerini örten adeta bir perde gibi örten depresyonu temizler ve alttaki gerçek kişiliğinizin ortaya çıkmasını sağlar. Her halükarda siz neyseniz osunuzdur. İlaç kullanımı ile sadece depresyon düzelir ve daha iyi hissedersiniz.

 ***

Antidepresanlara bir defa başladınız mı Hayat Boyu Bırakamazsınız.

Birçok depresyon hastası için tedavi süresi en az bir ila 5 yıl kadar sürer. Bazı durumlarda daha kısa da sürebilir (Yas Tepkileri). Ancak hastalık müzminleşmişse, şiddetli, çok sayıda tekrar varsa daha uzun sürelerle kullanım gerekir.

 ***

Birçok hastanın düştüğü hata, belirtiler düzelir düzelmez, tavsiye edilen doz 1-1,5 yıl süre dolmadan tedaviyi hemen kesmektir. Ne kadar erken keserseniz, depresyonun tekrarlama ihtimali o kadar fazladır.  Depresyon ilaç kesiminden sonra tekrar etmişse bu 1 ila 5 yıl süre en baştan başlayacaktır. Depresyon tekrarlarının sayısı arttıkça da bu süre daha da uzayacaktır. En kısa ve en düşük doz kullanımı için, tedaviyi kesmeden, bir defada, hekimin yazdığı şekilde kullanıp tedaviyi bitirmek gereklidir Antidepresanlar, depresif hastalıkların tedavisinde kullanmak için üretilmiş olan ilaçlardır. Amaçları, beyindeki, kimyasal bozuklukları düzeltmek ve hastayı daha iyi bir duruma getirmektir. Bazı hastalarda tedaviye hiç cevap alınamaz ve EKT yaptırmak gerekir.

 ***

Eskiden EKT’yi kendi ellerimizle yapardık. Yeni miyokart enfarktüsü geçirilmiş olması veya altı santimden büyük aort (büyük atardamar anevrizması) olmaması durumunda kullanmazdık. Şimdi ise pek çok hastalıktan hastalarımızı bu aletle kurtarıyoruz.  

 ***

Ne gibi durumlarda antidepresan kullanılır?

Antidepresanlar birkaç farklı durumda kullanılabilirler. Depresyon, endişe, heyecan, Obsesiflik Obsesif, Manik Depresif Hastalarda (Bipolar Bozukluğunda), çocuklarda gece yatak ıslatmalarında (Enürezis Noktürna), Majör Depresif Bozukluk, Nöropatik ağrı, Sosyal Anksiyete Bozukluğu (Sosyal Fobi), Post Travmatik Stres Bozukluğu gibi durumlarda antidepresan tedavisine başvurulur.

***

Değişik marka antidepresanlar arasındaki farklar nelerdir?

Antidepresanların farkları, sinir hücreleri üzerindeki etkileridir. Kullanım şekilleri, etki şekilleri ve ilaçlardaki maddeler de farklılık gösterebilmektedir. Depresyon için kullanılan bütün antidepresanlar etkilidirler ama birinin diğerinden daha etkili olduğuna dair bir delile henüz rastlanmamıştır. Fakat hastalar, bir antidepresana daha iyi tepki gösterirken, diğerini kullandıklarında iyi sonuç alamayabilirler.

***

Antidepresanların yan etkileri nelerdir?

Hepsinin yan etkisi birbirine yakındır. Ansızın bırakıldıkları zaman geri şekilde semptomlarına neden olabilirler. Bunların arasında mide bulantısı, kusma, baş dönmesi, baş ağrısı, asabiyet, uyku uyuyamama, kâbus görme, psikozlar ve nöbetler olabilmektedir. Antidepresanlar, depresyona sahip kişilerde intihar etme düşüncesini ve istediğini arttırabilirler. Terapiye başlayan aileler, çocuklarını veya yakınlarını dikkatli bir denetim altında tutmalıdırlar.

***

Antidepresan kullanmak ciddi bir karardır. Doktorunuz bunu gerekli görmeden, kendi kendinize, bu karara varmamalı ve böyle ciddi bir tedaviye ancak gerçekten gerek duyuyorsanız ve doktorunuzun onayını alıyorsanız başlamalısınız.

***

Duygudurum Dengeleyicileri

Duygudurumun düzenlenmesinden söz edildiğinde doğal olarak akla ilk

gelen ilaç Lityum’dur. Daha önce konvülsif tedaviler dışında hemen

hiçbir şeyin yapılamadığı bir alanda beklenenden çok daha dramatik bir

tedavi etkinliği elde edilmiş olması Lityum’u bu alanda çok uzun bir süre

rakipsiz kılmıştır.

Lityumun hastalığın iyilik dönemindeki kayda değer koruyucu tedavi

edici etkililiğinin de, hastalığın ortaya çıkmasında yer alan biyokimyasal

hedefler üzerinden olduğu düşünülmektedir. Belki de onun en önemli

yanı, ilk günden başlayarak, yukarıda sayılan bütün eksenlerde

etkililiğini tartışmasız biçimde sürdürmüş olmasıdır.

***

Lityum’un akut manide ve akut depresyonda plaseboya (içine etkisi bir

madde konmuş sahte, kandırıcı ilaç) göre etkli olduğu çeşitli

çalışmalarla gösterilmiştir.

Akut dönem ve önleme tedavisinde bu iki durum karşılaştırıldığında,

lityum depresif hecmeye (epizod) kıyasla Manik hecme (Epizod)

üzerinde daha etkili bulunmuştur.

Duygudurum bozukluğu tedavi edilirken, düşük derecedeki

depresyonun “normal duygudurum” olarak yorumlandığı ve hipomaniye

neredeyse hiç tahammül edilemediği gözlenmektedir.

***

Bu aslında kültürler arasında da farklılık gösteren bir konudur. Mesela

bizim ülkemizde hasta yakınlarından bilgi alırken depresif evrelerin

manik olanlara kıyasla sıklıkla göz ardı edildiğini görmekteyiz.

***

Yani, bir anlamada duygudurum bozukluklarında “hastalık”

denildiğinde, kastedilen çoğunlukla manidir. Bu durumda maninin

tedavisinde de depresyona kıyasla daha erken ve “daha gayretli”

davranılması beklenebilir.

Farklı bir bakış açısı da, bu hastalığın hekimlerin gözünde de böyle

olduğunu, “manikofobi” (Maniden aşırı korkmak) nedeniyle ara

dönemlerde veya hafif depresyon hallerinde gelişmesi muhtemel mani

nedeniyle lityumun yüksek kan düzeyleriyle kullanılması sonucu

antidepresan özelliğinin geride kaldığından söz etmektedir.

Dahası karbamazepin (Tegretol) ve valproatın (Depakin vs.) da, aynı

şekilde yüksek dozda ve “manikofobik” tarzda kullanılmaları halinde

“depresyonojenik” (yani depresyona yol açacağı) olacakları

söylenmiştir.

1970'lerin başlarında Lityum’un yalnızca yararlı olacağı düşünülen

kişilere verilerek riskin sınırlanması gündeme geldi, 1980'lerdeki

çalışmalarsa Lityum’un etkinliğinin %60 düzeyinde kaldığını ortaya

konmuştur Lityum ile sürmekte olan balayı sona erdi ve yerini yeni ilaç

arayışlarına bıraktı. Bazı bilim adamları şu özelliklerin Lityuma olumsuz

cevap ile sonuçlandığını belirlediler: a) hızlı döngülü seyir/önceki

(manik hecmelerin sayısı); b) disforik mani hecmeleri; c)

engellenemeyen döngü; d) psikotik belirtiler; e) hecmelerin sırası; f)

başlangıçta lityuma olumsuz cvap; g) ailede Bipolarite öyküsü

olmaması; h) alkol veya madde kullanım öyküsü ve i) organik mani.

O halde, bu özellikleri gösteren hastalarda kullanılacak yeni ilaçlara

ihtiyaç vardı ve yeni ilaçlar dendiğinde akla hemen antikonvülsanlar.

(sara hastalığında kullanılan ama Bipolar Bozukluğa da iyi gelen) geldi,

çünkü ne antidepresanlar, ne de antipsikotikler hem iki ucun hem de

önlemenin tedavisinde kullanılmazlardı

Antikonvülsanların bu kadar yoğun kullanımı 1980 civarında, hatta

1990’larda başlamış gibi görünmekteyse de, valproat’ın (Depakin vs.)

ilk kez kullanımı 1966, Karbamazepin’inki (Tegretol) ise 1971 yılına

rastlamaktadır. Son yıllarda valproat ve karbamazepin sonrası

antikonvülsanlara artan ilgi eskiden beri var olan Antikonvülsanların da

sorgulanmasını getirdi.

Bu bağlamda yeniden değerlendirilen fenitoin (Epdantoin) ile ilgili

düşünceler de hâlâ çelişkilidir. Barbitüratların durumu ise fenitoin’den

çok daha gerilerde yer almaktadır. Duygudurum dengeleyicilerin

farmakokinetikleri (ilaçların vücuda ne yaptıkları), yapıları, etki

mekanizmaları, etkinlikleri ve yan etkileri ile birbirlerinden farklılıklar

gösterirler.

Özellikle yeni antikonvülsanlar bağlamında ilaç etkileşimlerinin bu

farklılıklar içinde öne çıktığı görülmektedir.

Yeni antikonvülsan ilaçlardan felbamat, lamotrijin (Lamictal),

topiramat (Topamaks) ve tiagabin farklı ilaç etkileşimlerine sahiptir.

Bunlar arasında böbrek yoluyla atılan gabapentin böyle bir risk taşımaz.

Onun da yüksek dozlarda etkinliğinin azaldığı söylenmektedir.

Duygudurum düzenleyici olarak yeni antikonvülsifler bulunması, onlar

üzerinde çalışılması büyük ölçüde valproat ve karbamazepinden elde

edilen olumlu sonuçlar sebebiyledir.

Gabapentin bu gözlemden yola çıkılarak geliştirilmiş ve yalnızca

duygudurum bozukluklarında değil anksiyete bozuklukları, davranış

bozuklukları ve madde kullanım bozukluklarında da kullanılmış bir

antikonvülsandır. Yan etkisinin nispeten az olması, kan düzeyi incelemesi gerektirmemesi ve ilaç etkileşiminin çok az olması gabapentin’i diğerlerine göre üstün konuma getirmektedir.

Okskarbazepin (Trilepttal, vigabatrin ve zonisamid gibi yeni ilaçların

farmakokinetik profillerinin eskilere göre daha gelişmiş olduğu

bilinmekle birlikte bu ilaçların psikiyatride kullanımına ilişkin veriler

henüz yetersizdir. Günümüzde sayıları hızla artan bu grubun yanında,

yapılan çalışmalarda yeni geliştirilen atipik antipsikotiklerin artan

düzeylerde kullanıldığından söz edilmektedir.

Lityum:

Duygudurum Dengeleyiciler başlıklı bir bölümde Lityum'dan söz

etmeden geçmek düşünülemeyeceği için burada diğer ilaçların yanı sıra

lityumun da bazı özelliklerine değinilmiştir. Lityum ile ilgili en şaşırtıcı

konu basit bir iyonun nasıl olup da bu kadar karmaşık nörotransmitter

sistemleri üzerinde bu denli etkili olabildiği, üstelik de hem manik hem

depresif belirtiler üzerinde bimodal (iki yönlü) etki gücüne sahip

olmasıdır.

Lityumun G-proteinleri üzerindeki etkisi ve asıl etkisini adenilat siklaz sistemi veya fosfoinozitol dönüşümü üzerinden gösteriyor olması bir ilacın ister manik ister depresif olsun bir şekilde aşırı aktive olmuş sistemi yavaşlatabileceğini akla getirmektedir. Burada tartışılması gereken bir başka noktayı akut ve kronik etkinin farklılığı oluşturmaktadır.

Bu noktanın açıklanabilmesi akut antimanik etkililiği veya da

antidepresan olarak güçlendirici etkisini görebildiğimiz bir ilacın aynı tür

ataklar üzerinde koruyucu etkisini neden göremeyebileceğimizi ortaya

koyabilecektir.

Lityum’a cevabı belirleyen faktörleri saymadan önce cevapsızlığın tanımı yapılmalıdır; yani, hastanın lityuma cevapsız olduğunun söylenebilmesi için öncelikle hastanın yeterli süre ve dozda ilacı aldığından emin olmak gerekir.

Lityuma en iyi cevap veren hasta grubu ailesinde Bipolar Bozukluk hastalık bulunanlardır.

Tedavinin ilk yılında lityuma cevap veren hastaların da, Lityum’a iyi cevap vereceği öngörülebilir fakat, başka bilim adamları, Lityum ile bir yılda korunma ihtimalini %83, üç yılda %52 ve beş yılda % 37 bulmuştur.

Cevap için öngörücüler: 1) Ailede Duygudurum Bozukluğu olması 2) Olumlu sosyal destek 3) Daha önce lityuma olumlu cevap, 4) Geriye doğru bir yıllık iyileşme öyküsü 5) Hastalık öncesi sosyal uyumun iyi olması 6) Ailede lityum tedavisine olumlu cevap verme öyküsü olarak sıralanabilir.

Lityuma cevabın biyolojik parametreler aracılığı ile kestirilebilmesi çalışmalarında son yıllarda ağırlık kazanan bulgular: dopaminerjik (DA) aktivitesinin belirleyicisi olan apomorfine karşı artmış büyüme hormonu (GH) cevabı veren manik hastalar, fizostigmin ile semptomlarda azalma olanlar, sinir hücresi içi / sinişr hücresi dışı lityum oranı yüksek bulunanlar, HLA antijenlerinden M antijeninin pozitif bulunması, ilk 4 aylık lityum tedavisinde yükselmiş serum kalsiyumu gösterenler, Kalsiyum / Magnezyum oranının yüksekliği lityum tedavisine olumlu cevap olarak yorumlanmaktadır.

Lityum tedavisine başlamadan önce, böbrek ve tiroid işlevleri ve kardiyovasküler sistem gözden geçirilmelidir. Tedaviye başlamadan önce mutlaka, kreatinin, üre, EKG, serbest T4, T³ ve TSH, Sodyum-Potasyum değerlendirmeleri ile tam kan sayımı yapılmalıdır.

Lityumun dozu ve kan düzeyleri arasındaki bağlantı 1987’de şöyle tanımlanmıştır: Lityum kan düzeyi = böbrek klerensi (süzme hızı) X geçen zaman.

Pratik olarak, hastaya 1200 mg’lık tek doz halinde lityum test dozu verilir. Bundan 24 saat sonra kan lityum düzeylerine bakılır ve bulunan değere göre oral doz önerilir. Burada en yanıltıcı nokta glomerüler filtrasyon hızının (GFR) çünkü bu molekül böbreklerdeki tuzla (Na) adeta rekabet içindendir.

Dozun ayarlanması kişide günlük aktiviteye göre değişmesidir. Mesela, Manik bir hasta geceleri 3 saat uyuyor, gün boyu dolaşıyor ise bu hastada Lityum’un atılımı hızlı olacaktır ve test dozundan sonraki kan seviyeleri düşük çıkacaktır.

Hâlbuki hasta bir hafta sonra normal sekiz saatlik uykusunu uyur, günlük olağan faaliyet düzeyine geçerse glomerüler filtrasyon hızı düşer ve hastanın kan seviyeleri yükselmeye başlar. Glomerüler filtrasyon hızını önemli ölçüde değiştiren faktörler, böbrek hastalıkları, yaş, gebelik ve lityum zehirlenmeleridir.

Ayrıca diüretik (idrar söktürücü ilaçlar) kullanımı, tuz  (Sodyum) kısıtlaması, su kaybı gibi faktörler de vücuttaki total tuz miktarını değiştirerek lityum atılımını etkilerler. Bütün bunlar lityum atılımının ne kadar oynak dengelere bağlı olduğunu göstermektedir. Bu sebeple dozun kesinlikle bireyselleştirilmesi gerekmektedir.

Özellikle yaşlılarda ve böbrek hastalarında ilacın vücuttan atılımının yavaş olacağı akıldan çıkartılmamalıdır.

Bu oynak dengeler karşısında lityum dengesinin sağlanması özellikle bazı hastalarda güç olmaktadır. O nedenle henüz ülkemizde bulunmayan bazı yavaş veya gecikmiş salınımlı formların kullanılması gerekmektedir. Yavaş salınımlı preparatlar, standart lityum preparatlarına göre salınımının çok daha yavaş olduğu ve sonuçta kan düzeylerindeki en üst ve en alt değerlerin arasındaki farkın azaldığı preparatlardır. Gecikmiş salınımlı preparatlar, salınımın başlangıcının geç, sonraki profilin ise tamamen standart preparatlarınkine benzer olan ilaçlardır. Kontrollü salınımlı preparatlar, önceden planlanmış bir kan düzeyi eğrisine uyacak şekilde hazırlanmış olan türdür. Destekli salınan preparatlar ise, salınım hızının çok yavaş ve aynı zamanda sabit olduğu ilaçlardır. Bunlarla kan seviyesi neredeyse düz bir çizgi halindedir.

Lityumun %90'ı böbreklerden, kalanı da dışkı ile atılır. Oral mukozadan tükürüğe önemli miktarda lityum geçmektedir. Ayrıca, mide suyuna ve safraya da bir miktar geçtiği bildirilmektedir. Deney hayvanlarındaki çalışmalar, böbrek arteri bağlandığında dışkıyla atılan lityumun fazlalaştığını göstermiştir. Dolayısıyla, böbrek yetmezliği durumlarında da büyük abdestle atılımın hızlanacağını varsayılabilir.

Lityumun emilimi ise %70’si oranında ince bağırsaklardan, %20’si mideden, %6’sı kalın bağırsaktan ve ihmal edilebilecek oranda az bir kısmı ağızdan olur.

Lityum kullanan hastaların hemen tamamı en az bir miğde bağırsak sistemi yan etkisindendin şikâyet eder.

Bulantı ve kusma yalnızca lityum ile değil, diğer ilaçlarla da sık görülebilir bir yan etkidir. Lityum kan-beyin bariyerini yavaş geçtiği için genellikle tek yüksek dozdan sonra kusma görülmez, uzun süre yüksek doz kullanımıyla ortaya çıkar.

İshal, Lityum’un önemli bir diğer yan etkisidir. Kan düzeyinin 2mEq/Lt’nin üzerinde olduğu vakalarda şiddetli olarak görülür.

Aşırı bulantı kusma ve ishale yol açar Lityum’un emilimini de bozar.

Bu gibi durumlarda en iyi çözüm ülkemizde henüz bulunmayan uzun etkili ve yavaş salınımlı preparatların kullanılmasıdır.

Lityum böbrekten atılan bir ajan olmasına karşın, karaciğere de çok kolay geçer ve karaciğerde kandaki düzeyinin 2/3’ü kadar bir konsantrasyonda bulunur. Hayvan deneylerinde ilacın karaciğer hücreleri üzerinde çok düşük değişiklikler yarattığı görülmüştür, ancak insanlarda böyle bir değişikliğin olup almadığı bilinememektedir.

Karaciğer enzimleri arasından tirozin aminotransferaz üzerine etkiyle, nikotin adenin dinükleotid (NAD) metabolizmasını değiştirir.

Böylece, tirozin aminotransferaz aracılığı ile psikotrop ilaçların metabolizmasını değiştirici etkiler gösterdiği iddia edilmektedir.

Lityum kullananlarda diş çürükleri de beklenenden daha fazla rastlanır. Aslında lityum, diş minesinde eser miktarda bulunur. Diş minesinde bulunması, minenin korunmasında önemli olabilir.

Fakat dişler üzerindeki doğrudan tahriş edici etkisi ve ağız kuruluğu yanında en muhtemel diş çürüğü sebebidir.

Kanda Lityum’un etkileri özellikle beyaz küreler üzerinedir. Düşük dozlarda bazofiller dışındaki bütün beyaz kürelerin sayısını arttırıcı etkisi vardır, ama bu etki geri dönüşlüdür. Lityum tedavisinin kesilmesinden 10 gün sonra beyaz küre sayısı normale iner.

Eritrositler üzerine olan etkiler ise, beyaz kürelere göre yok denecek kadar azdır. Genellikle, folik asid eksikliğine bağlı, geri dönebilen makrositer anemiden (kansızlık) söz edilmiştir. Lityumun folik asid metabolizmasını nasıl bozduğu bilinmemektedir.

Ancak, muhtemelen glisinden serin meydana gelişini bozduğu, ortamda glisin toplanmasına neden olduğu ve sonuçta folik asid oluşumunu etkilediği varsayılmıştır. Ayrıca, trombositoz yapıcı etkisi de söz konusudur.

Lityum, follikülit, akne sivilce (çıban), perioral dermatit (ağız civarında yaralar), seboreik dermatit, ürtiker ve psöriyazise (Sedef Hastalığı) yol açabilir.

Psöriyazisi olan vakalarda lityum kullanılmamalıdır, çünkü hastalığı alevlendirebilir. Lityum saçta da birikir. Bu birikmenin saç dökülmesine neden olabileceği söylenmektedir.

Gerçekten de, Lityum alan 20 hastadan birinde alopesi (saç dökülmesi) görülür. Öte yanda, kemikler beklenenden daha yüksek oranda Lityum tutmaktadırlar. Bu yolla kemikler bir tür zehirden arındırma görevi yapmaktadır. Bu etkinin özellikle menopozdaki (âdetten kesilme) kadınlarda osteoporoza yol açabildiği de iddia edilmektedir. Kas dokusunda biriken lityumun kolinerjik reseptör sayısında azalmaya neden olarak, miyastenia gravisi alevlendirebileceği, gösterilmiştir.

Kalp kasında miyokart zehirlenmesine sebep olabilir olabilir ama bu etki geri dönüşlüdür. Kalp kasında hücre içi Potasyumun yerine geçerek kasta yozlaşma, hatta nekroz yarattığı görülmüştür. Lityum zehirlenmesi, özellikle hastanın böbrek süzme hızı düştüğü zaman meydana gelir.

Bu da sıklıkla doğum anında veya hemen sonra veya bir şekilde gelişen böbrek patolojilerinde yahut su ve tuz kaybının olduğu durumlarda meydana gelir. Yüksek kan basıncına bağlı (Sağlık Teşkilatı’na göre 120/70, bence hâlâ 10/90 mm Cıva hastalardaki tuz kısıtlaması ve idrar söktürücü (Lasix gibi) kullanımı da sık görülen zehirlenmenin sebeplerindendir.

Zehirlenme fark edildiğinde şiddeti belirlemek, ortaya çıkaran faktörleri araştırmak ve vücuttan Lityumun olabildiğince çabuk atılmasını sağlamak gerekir. Lityum zehirlenmesi, kan seviyesi 1.5 mEq/lt üzerine çıktığında başlayabilir. Önce, dışarıdan görünen bir klinik belirti yoktur, fakat doku hasarı başlamıştır. Daha da önemlisi Lityum bu düzeylere eriştiğinde böbrek işlevleri geriler ve Lityumun atılımı düşer. Zehirlenme ânında lityumun böbrekten atılımı dakikada 30 ml’den 5 ml’ye kadar düşer; bu da altı misli fark demektir.

Sıvı tedavisi böbrek işlevlerini hızla geri döndürür ve atılım artar. Lityumun yarılanma zamanı en kısa 12, en uzun da 40 saat olarak ölçülmüştür. Bu normal kişilerdeki yarılanma zamanıdır. Yani en iyi ihtimalle alınan Lityumun vücutta yarıya inmesi için 12 saat gereklidir.

Damardan hızla %0.9 NaCl verilirse, Lityum kan düzeyi 6 saat içinde 1.0 mEq/lt düzeyine kadar inebilir.

Ozmotik diüretiklerin (mannitol-üre) kullanılması tavsiye edilmemektedir.

Şiddetli vak’alarda idrarın alkalileştirilmesi için NaHCO3 verilebilir. Bu tür şiddetli vak’alarda denenebilecek güvenilir yöntem diyalizdir.

Özellikle hemodiyaliz hızla kan Lityum düzeyini düşürür. Diyaliz sonunda serumda tekrar Lityum yükselmesinin sebebi dokulardaki Lityumun atılmasıdır. Bu hastalar bazen tekrar diyalize alınırlar. Bütün bu açıklamalara karşın yılda 120.000 civarında majör psikiyatrik bozukluğu olan hastanın muayene ve tedavi edildiği bir hastanede 15-20 yıldan beri çalışmakta olan hekimler olarak burada sözünü ettiğim tarzda Lityum zehirlenmesi ile son derece seyrek karşılaşmaktayız. Bunun en önemli sebeplerinden birisi de hastane genelinde duygudurum dengeleyici ilaçların koruyucu tedavide kullanımları ve izlenmeleri sırasında uygulanan yöntemlere ilişkin yazılı olmayan bazı protokollerin bulunmasıdır. Kan düzeylerinin titizlikle takibi yanında belli aralıkla yapılması gereken diğer laboratuvar incelemelerinin zamanında yapılabilmesi, koruyucu tedavide hasta-hekim ilişkisini de geliştiren unsurlar arasındadır.

Koruyucu Tedavide

Böylecee hastaların başka yerleşim yerlerine kısa veya uzun süreli nakillerinde de yalnız bırakılmamaları ve mutlaka bir başka hekime uygun bir biçimde devredilmeleri gereklidir. Ülkemizde çeşitli üniversite ve eğitim hastanelerinde sayıları hızla artan spesifik duygudurum birimlerinin varlığı bu sürekliliği sağlamaya yetebilecek gibi görünmektedir.

Özellikle duygudurum tedavi birimlerinin ülke çapında kendi aralarında oluşturdukları işbirliği ve diyalog sayesinde hastaların tedavilerinde kesintiler söz konusu olmamaktadır. Yakın bir gelecekte teşhis ve tedavide bazı standartların geliştirilmesiyle bu noktada çok daha ileri bir düzeye gelinebileceğini umuyoruz.

Özellikle Türkiye Psikiyatri Derneği Duygudurum Bozuklukları Bilimsel Çalışma Biriminin “Akut ve Koruyucu Tedavide Kılavuz” oluşturma çalışmaları sonuç vermek üzeredir. Bununla birlikte, bütün bu çalışmalardan haberdar olmayan veya psikiyatrist hekimlerin bulunmadığı bölgelere hastaların nakli sırasında hastalarınızla birlikte, ilgili hekime hitaben yazılacak epikriz tarzı bir tedavi yönergesi, tedavinin kesintiye uğramamasını ve hastaların da kendilerini güvencede hissetlerini sağlayabilecektir. Aşağıdaki örnek lityum kullanan bir hasta ile ilgili açıklamaları kapsamaktadır. Diğer duygudurum dengeleyicilerin kullanılması sırasında da benzer mektuplar oluşturulabilir.

LİTYUM MEKTUBU
Sayın meslektaşım; hastam .................................; ......... aydır/yıldır .......... mg/gün lityum kullanmaktadır. ..../...../..... tarihli kan düzeyi .......... mEq/lt'dir. Hastanın kan düzeyleri genellikle stabil/değişken seyretmektedir.
Hastanın kontrol programı şöyledir;
a) Aylık kan lityum düzeyi ve altı ayda bir TSH (düşük ya da yüksek bulunmuşsa ayrıca serbest T4) ve yılda bir kreatinin ile tam kan sayımı yapılmalıdır.

b) Değerlerden biri ya da birkaçı normalin üzerine çıkmış, klinik gözlem ve öykü de zehirlenmeyi doğruluyor ise ilacı kesiniz ve koruyucu tedaviyi lityum dışı bir ilaçla (Valproat, Karbamazepin gibi) sağlamaya çalışınız.

c) Yaşlılarda, doğumdan bir hafta önce veya sonraki dönemde olan kadınlarda, tuz kısıtlanan veya idrar söktürücü kullanan yüksek tansiyonlu hastalarla, su kaybı ve enfeksiyonu olanlarda böbrek hastalığı bulunanlarda zehirlenmenin kolay gelişebileceğini hatırlayınız. Tuz kısıtlaması ve steroid kullanımı bir arada ise ilacı kesiniz.

d) EKG'de gelişmekte olan bir T düzleşmesi ya da tersine dönmesi varsa ilacı mutlaka kesiniz. Tek başına T düzleşmesi ve ST çökmesi kesin bir kontrendikasyon değildir. Sinüs bradikardisi halinde ilacı kesiniz.

e) Yıllık kontrollerde kreatinin ani yükselmesi söz konusu olursa ilacı kesiniz.

Zehirlenme için Klinik Gözlem Şeması :

a) Bulantı kusma
b) Hafıza bozukluğu, dezoryantasyon
c) Enkoherans
d) İstemsiz hareketler: miyokloni, koreoatetoz
e) Parkinsonizm: Rijidite, bradikinezi
f) Dizartri
g) Bilişsel işlevlerde ilerleyici bir kayıp
h) Deserebrasyon postürü
i) Epileptik nöbetler

Zehirlenme genellikle yavaş ilerlediğine dikkat edilmelidir. Örneğin hasta üçüncü aşamada dizartri tablosuyla bir hafta dolaşabilir.

Lityum kan düzeyi normal sınırlarda olabilir. Bu aşamada en çok bilgi verecek yöntem EEG'dir. Artmış teta (4-6 Hz) veya durumun şiddetine göre delta (4 Hz den küçük) dalgası görülür.

Zehirlenmeye karar verdiyseniz;
· İlacı kesiniz
· Hastanın midesini yakıydınız (hasta kusmuş olsa bile bunu yapınız)
· İzotonik sıvı (tuzlu steril su) tedavisi başlatınız (Genç bir hastada 24 saatte 6 litreye kadar)
· Hastanın tekrar midesini yıkayabilirsiniz (mide suyuna geçen lityumu temizlemek için).
· Kan lityum seviyesine bakamıyorsanız, 6 saatte poliüri başlamamış ve hastanın durumu da ağır ise hastayı sıvısı takılmış halde lityum seviyesinin ölçülüp, diyaliz yapılabilen bir merkeze gönderiniz. Eğer bunları yapabiliyorsanız 6 saat içinde hastanın kan lityumunun 1 mEq/Lt ye inmesini bekleyiniz. Bu süre içinde idrar çıkımı başlamalıdır. Bu işlem 8 saate kadar uzayabilir.

Hasta zehirlenmeden çıktıktan sonra, bunun sebebinibelirlemeden ve onu gidermeden tekrar lityum başlamayınız.

Antikonvülsanlar

Valproat 

Valproat yağ asidi ve karboksilik asitten oluşan bir antiepileptikdir. Amid ve ester türevleri de asıl molekül gibi antiepileptik aktiviteye sahiptir. Valproat, preparat olarak sodyum tuzu veya asit olarak bulunur. Sodyum tuzu dışında magnezyum tuzunun, aynı zamanda hızlı ve sürekli etkiyi hedefleyen tuz ve asidin kombine edildiği formlarının var olduğu bilinmektedir.

Ülkemizde sodyum tuzu ve asit formları ile birlikte iki etkiyi birleştiren uzun etkili formu da bulunmaktadır. Ağızdan alımından sonra %80 emilir ve 1-2 saat sonra en yüksek kan düzeyine ulaşır. Asid formu ise bağırsaktan emilir ve etki gecikir. İlaç alımından sonraki dakikalar içinde Merkezi Siinir Sistemine ulaşır ve BOS’ta plazmadaki düzeylerine yakın düzeylerde bulunabilir.

Plasentaya (bebeğin eşi) ve emzirme döneminde süte geçer. Yarılanma ömrü 6-15 saattir. Valproat’ın %3’den azı idrar ve dışkıyla atılır.

Karaciğerde konjügasyon ve oksidasyon sonucu metabolitler oluşur. Bunlardan bazıları da antikonvülsan etkiye sahiptir. Kg başına günlük ortalama 15-25 mg’ın 2-3 dozda alınması önerilir. Kararlı düzeye ulaşabilmesi için 2-4 gün gereklidir. Antikonvülsan ve antimanik cevap ile kan düzeyi arasındaki ilişki tam olarak saptanamamıştır.

Plazma albümin reseptörlerinin doyma noktası olan 45-50 mg/ml yanıt oluşması için en az değer olarak benimsenmiştir. Zehirli düzeyin de 100-125 mg/ml üzerinde olduğu düşünülürse, tedavi edici pencere olarak 45-125 mg / ml doz aralığı tavsiye edilir.

Valproat’ın duygudurum düzenleyici sıfatıyla kabulü, antimanik etkisi ilk kez 1966'da Fransa'da gösterilmiş olmasına karşın, bir bilim adamı bu ilacı yeniden gündeme getirmesiyle oldu. Oysa antimanik etki, o yıllarda artık yaygın kabul görmüş olan antiepileptik etkisinden çok daha önce gösterilmişti.

Bunu ABD kaynaklı pek çok çalışma izledi ve akut manideki etkinliği kontrollü çalışmalarla gösterildi. FDA'nın lityumdan sonra antimanik olarak onayladığı ilk ilaç valproat’tır.

İştahsızlık, hazımsızlık, bulantı ve kusma gibi gastrointestinal yakınmalar, tremor, sersemlik ve çok ender ataksi gibi nörolojik belirtiler ve karaciğer enzimlerinde artma bulguları sık rastlanan ve doza bağımlı yan etkilerdir.

Hepatik transaminazlar %40’a varan oranda artabilir ve doz azaltılması veya ilaç tatili ile normale döner. Mide Bağırsak yakınmaları antiasidler veya H2 reseptör antagonistleri kullanılarak düzelir. Enterik kaplı formu da bu açıdan iyi bir seçenektir.

Tremor dozun azaltılması veya propranolol (Dideral) ile düzelebilir. İştah artışı, kilo artışı, saç dökülmesi ise bazen ilaç kesilmesine neden olabilecek düzeyde olabilir. Nadiren geri dönüşümlü trombositopeni, trombosit işlev bozukluğu, koagülopati ve ödem görülür.

Ölümcül yan etkileri arasında agranülositoz, akut kanamalı pankreas iltihabı ve öldürücü seyredebilen karaciğer iltihabı sayılabilir; neyse ki bunlar çok ender görülürler.

Ateş, kusma, sebepsiz yorgunluk, sersemlik, kanama, kanama, sarılık, batın üst kadranda şiddetli ağrı, çift görme, akla hepatit ve pankreatiti getirmelidir.

Risk faktörleri arasında birden fazla antiepileptik ajanın birlikte kullanılması ve eşlik eden nörolojik bozuklukların bulunması yer alır. 1992'de valproatın 4-N-VPA metabolitinin fatal hepatotoksisiteden sorumlu olduğunu bildiren bir araştırma yayınlanmıştır. Hamileliğin ilk üç ayında valproat, %1-2 oranında nöral tüp defektine ve spina bifida’ya yol açar. Kesin delilleri olmasa da sonraki üç aylar valproat kullanımı açısından daha güvenlidir.

Doz aşımında koma ve ölüm görülebilir. Şimdiye kadar 36 gram valproat alan veya 2000 mg/ml serum düzeyine ulaşan iki vak’anın tamamen iyileştiği de bildirilmiştir.

Şiddetli baş dönmesi, uyku hali, yüzeysel solunum ve şiddetli tremor intoksikasyon belirtileri arasında sayılabilir. Valproat, antiepileptik, nöroleptik, MAOI, TCA gibi ilaçların matabolizmasını inhibe ederek etkisini artırır. Valproat alan hastalara fenitoin, fenobarbital, karbamazepin veya pirimidon verilirse, valproat daha hızlı metabolize olur. Hepatik enzimleri indüklemediği için valproat doğum kontrol ilacı kullanan kadınlar tarafından kullanılabilir.

Tıpkı karbamazepin gibi, valproat da hızlı döngülü ve disforik özellikli mani tablolarında daha etkin bulunmuştur. Valproatın disforik ve hızlı döngülü manide Lityuma üstün olduğunu gösterdiler. Günümüzde, en küçük depresif belirtinin varlığının dahi lityuma kıyasla valproata daha iyi cevap için bir ön kestirim değeri taşıdığı savunulmaktadır, oysa valproat ve karbamazepinin henüz kullanılmadığı yıllarda bu hastalar ayrım yapılmaksızın diğer tüm hastalar gibi lityum kullanmaktaydılar. Lityuma dirençli veya da lityum intoleransı olan hastalara yanıtın daha iyi olacağı öngörüsüyle valproat verilmesi, seçilen hasta grubunun rasgele olma niteliğini bozmaktadır. Bununla birlikte, elde edilen sonuçlar valproatın her şeye rağmen yeterince etkin olduğunu göstermektedir. Çalışmalarda lityum ve karbamazepine yeterli vcevap vermeyen hastalara valproat eklendiği zaman olumlu cevasp alındığı ve bu iki ilacın koruyucu olamadığı bazı tablolarda valproatın koruyucu olduğu gösterildi.

Bazı bilim adamları valproat ile Lityum ve karbamazepin kombinasyonunun hastanede yatış süresini %40 azalttığını ve iyileşmede ikinci hafta sonunda (p=0.003) düzeyinde anlamlı farklılık oluşturduğunu gösterdiler. Ben de kendi hastalarımda yürüttüğüm ve lityuma dirençli hastalarda lityuma valproat ilave edilmesiyle yapılan natüralisttik izleme çalışmasında, valproata vcevabın ilk üç yılda tek başına lityum ile elde edilen sonuçlara çok benzer olduğunu saptadık. Birinci yılın sonunda hastalanmadan hayatını sürdüren hasta oranı %68'ken, ikinci yılın sonunda %57 ve üçüncü yılın sonunda %43'dü.

Son üç, dört yıl içinde yapılan rasgele kontrollü çalışmalarla valproatın önleyici tedavide plaseboya üstünlüğü gösterildi. Valproatın kesilmesinin ardından, Lityumla gözlendiği gibi hastada nüks olup olmadığına ilişkin herhangi bir bulgu henüz bildirilmemiştir.

Valproatı kesen 9 hastadan 6'sında bir ay içinde relaps görüldü. Bunlardan yalnızca biri depresif, diğerleri manik hecme geçirdiler. Yine de, plasebo kontrollü çalışmalar olmaksızın bu veri tek başına yeterli bir kanıt değildir. Henüz kontrollü çalışmaların olmadığı bir başka alan da valproatın iki uçlu bozukluğun depresyon ucundaki kullanımıdır. Açık çalışmalarda bu ilacın akut manideki etkinliği akut depresyondaki etkinliğinden daha fazla bulunmuştur. Duygudurum dengeleyicilerin gebelik, emzirme ya da yaşlılık gibi özel durumlardaki kullanımına ilişkin veriler yetersizdir. Bu ilaçlardan hemen hiçbirinin gebelik ve emzirme döneminde kullanılması önerilmez. Yaşlılarda kullanım üzerine valproat ile yapılan bir çalışmada ilaç %90 etkili bulunmuş, lityuma oranla daha güvenilir biçimde doz yükseltilmesinden söz edilmiştir.

Bazı araştırmacılar karbamazepinin mizaç bozukluklarındaki etkililiği için polisinaptik yollarda iletiyi azaltıcı ve hippokampal ve limbik deşarjlarları bastırıcı özelliğinden söz ederken, bazıları da karbamazepin ve valproatın GABAerjik etkisiyle antimanik etkinlik gösterdiğini iddia etmektedirler. Aslında, her iki varsayım da yeni antiepileptik ilaçların eskiden beri var olanlara karşı yeni seçenekler oluşturduğunu göstermektedir. Bu iki antimanik özellikli antiepileptik ilacı yenileri izlemektedir. Son yıllarda peş peşe çalışmalar ve olgu serileri ile gündeme gelen bu ilaçların en önemlileri arasında lamotrijin, gabapentin, vigabatrin, felbamat, zonizamid, topiramat, fosfenitoin, okskarbazepin, tiagabin ve zonisamid sayılabilir.

Gabapentin dışındaki bütün yeni ilaçlar karaciğerde parçalanırlar, bu yüzden de ilaç etkileşimleri açısından önem taşırlar. Bunlar arasında aşağıda sözü edilecek olan bazıları duygudurum düzenleyici olarak da çeşitli çalışmalarda yer almışlardır.

Siklotimik veya hipertimik mizaçlar BP spektrumu içinde düşünülürler. Ailelerinde BP bozukluk öyküsü taşıyorlarsa ve TCA ile mani tablosu ortaya çıkıyorsa bu tür hastaların da BP bozukluk olarak değerlendirilebileceğinden söz edilmektedir. Bu hastalarda bir duygudurum düzenleyici, özellikle de valproat kullanılmasının yaşam boyu süren dalgalı ve fırtınalı hayat olayları karşısında daha stabil olmalarını sağladığı bildirilmiştir. Düşük doz valproatın siklotimi tedavisinde ve hızlı döngülü tabloların hafif türlerinde daha etkili olabileceği ve BP bozukluk şiddeti ile hastalığı ortadan kaldıracak valproat kan düzeyi arasında pozitif ilişki olduğu, yani daha hafif seyirli BP tablolarda daha küçük doz valproatın yeterli olduğu bildirilmiştir.

Karbamazepin (Tegretol)

Karbamazepin de lityum gibi üzerinde epeyce çalışılmış bir antimanik ve duygudurum düzenleyicidir. Ülkemizde ve dünyada lityuma alternatif ya da yardımcı olarak yaygın kullanılan ilk antikonvülsan olma özelliği taşımaktadır.

Karşılaştırmalı çalışmalarda antimanik etkisi lityuma oranla zayıf bulunmuştur. Özellikle ergenlik döneminde başlayan duygudurum bozukluklarında karbamazepinin etkli olduğu gösterilmiştir.

Karbamazepinin antimanik ilaç olarak etkinliğini ilk kez bildiren bilim adamları, bu ilacı duygudurum düzenleyici olarak kullanılmaktayken etkisini yitirebildiğinden de söz etmişlerdir.

Karbamazepin hem fenotiyazinlere hem de trisiklik antidepresanlara yakın kimyasal yapıda, ancak onlardan tamamen farklı etklillik gösteren bir ilaçtır.

Düşük de olsa antidepresan etkililiği de bulunmasına karşın, iki uçlu bozukluğun depresyonundaki etkisinin antimanik etkisinden daha zayıf olduğu bildirilmiştir. Karbamazepinle ve diğer antikonvülsif ajanlarla yapılan çalışmaların lityumla yapılan çalışmalara kıyasla, üstün olan ve olmayan yanları vardır.

Burada üstünlük ile kastedilen, bu ilaçların lityuma üstünlüklerinin gösterilmiş olması değil, uygulandığı hasta grubunun özellikleri nedeniyle, çalışmanın farklı bir sonuç elde etmeye olanak tanıyan özelliğe sahip olmasıdır. Örneğin bu tür ilaçların lityuma yanıt vermeyen, atipik denebilecek seyir gösteren, yan etki insidansı yüksek gruplara uygulanması bu ilaçlar açısından bir zorluk ya da çeldirici özellik, aslında birer antiepileptik olmaları nedeniyle epilepsisi olan hastalarda kullanılması ve geniş bir hasta topluluğunda etkilerinin gözlenme olanağının olması ise üstünlüktür. Çalışmaların tasarımı nedeniyle kendiliğinden oluşan bu zorluk ya da üstünlük, çalışmaların daha iyi bir tasarımla, grupların türdeş olduğu ve daha çok rasgele seçim temeline dayanan biçimde yapılması halinde ihmal edilebilmektedir.

Karbamazepin ve ardılları, lityumun etkili olmadığı gözlenen hızlı-döngülülük, karışık hecmeler (disforik maniler), negatif aile öyküsü gibi alanlarda daha etkili bulundular. Karbamazepin kan düzeyinin antimanik ya da önleyici etkinliği ile ilişkisi gösterilebilmiş değildir. Ancak, antiepileptik olarak etkin kan düzeylerinin özellikle entoksikasyon açısından referans alınmasının yararlı olduğu bilinmektedir. Karbamazepin ilaç etkileşimleri açısından da önemli bir ilaçtır. Tedavide karbamazepin ile kan düzeyi yükselen ilaçları sıralarsak, uzun bir liste elde ederiz. Burada duygudurum bozukluğu tedavisi açısından önemli olan ve ilk akla gelen ilaçlar Alprazolam, Amitriptilin, Bupropion, Klonazepam, Klozapin, Fenitoin ve Valproat'tır. Bunların yanında karbamazepin kan düzeyini yükselten Floksetin ve Fluvoksamin'i, karbamazepin kan düzeyini düşüren Fenobarbital ve Valproat'ı da ihmal etmemek gerekir.

Lamotrijin (Lamictal)

Lamotrijin, antiepileptikler sınıfı içindeki yeni bir gruptandır. Yapısal ve farmakolojik olarak diğer ilaçların hiçbirine benzemez. Korteks ve amigdaldeki tutuşmayı (kindling) önlediği düşünülmektedir. Antikonvülsif etkisinin presinaptik nöronal membran stabilizasyonu yoluyla olduğu düşünülmektedir. Lamotrijinin olası etkisi glutamat gibi eksitatör amino asidlerin aşırı salınımını inhibe etmek yoluyladır; ayrıca, sodyum kanallarını ve 5_HT3 reseptörlerini bloke eder. Antiepileptik etkisi fenitoin ve karbamazepine benzese de, kimyasal olarak ne bu iki antikonvülsana ne de diğer ilaçlara benzer. Yan etkileri karbamazepine göre daha azdır ve gelecekte epilepside ilk ilaç olarak seçilme olasılığı yüksek gibi görünmektedir. Epileptik hastalarda ortaya çıkan psikotik bozuklukların tedavisinde en önemli güçlüklerden birisi antipsikotiklerin epilepsi eşiğini düşürme riski taşımalarıdır.

Düşük dozda antipsikotiklere lamotrijin eklenmesi ile, epilepsinin yanı sıra ortaya çıkan psikotik tablonun da etkin biçimde tedavi edildiği bildirilmiştir. Lamotrijin, antikonvülsif olarak 1994’de FDA tarafından onaylanmış ve bugüne kadar tedaviye dirençli 99 iki uçlu bozukluk vakasında kullanılmıştır. Yapılan en geniş çalışmada lamotrijinin tedavi etkinliği araştırılmış ve 41 depresif hastada %68 oranında, hipomanik, manik veya karışık hecmesi olan 31 hastada ise %84 oranında orta veya belirgin düzeyde iyileşme saptanmıştır.

Valproata lamotrijin eklenen bir çalışmada birkaç günden başlayıp bir yıl kadar süren iyilik halinden söz edilmiştir. Tedaviye dirençli 16 hastada 50-250 mg (ortalama 141 mg/gün) lamotrijin kullanılması sonucu, bütün hastalarda depresif belirtilerde düzelme olmuş ve tedaviye yanıt verenler arasında yalnızca bir kişide karışık hecme hipomaniye kayma göstermiştir. Cevap vermeyen hastalardan bir tanesinde depresyondan karışık hecmeye, bir tanesinde de depresyondan maniye kayma saptanmıştır. Lamotrijinin etkinliğinde 5-HT1A reseptörlerinin rolünü araştıran bir çalışmada 10 sağlıklı kişiye seçici 5-HT1A reseptör agonisti ipsapiron verilerek, beden ısılarının ve plazma kortizollerinin verdiği yanıt değerlendirilmiştir. Bir hafta süreyle günde 100 mg olarak verilen Lamotrijinin hipotermi veya kortizol cevabında değişiklik yapmadığı saptanmıştır.

Az sayıda denekle ve kısa sürede gerçekleştirilen çalışma bu şekliyle lamotrijinin etki mekanizması içinde 5- HT1A reseptör işlevinin bulunduğunu ispatlayamamışlardır. Duygudurum bozuklukları alanındaki çalışmalarda kullanılan diğer ilaçların aksine, lamotrijinin antimanik ve koruyucu tedaviden daha çok iki uçlu bozukluğun depresyonunda kullanılması önerilmektedir. Duygudurum bozukluğu alanında çalışan birçok hekimin ortak gözlemi olan ama bugüne kadar yapılan kontrollu çalışmalarla henüz ortaya konamamış bir özellik de Lamotrijin'in hızlı etkisidir.

Pek çok kongre, sempozyum ve benzeri tartışma ortamında Lamotrijin’in Bipolar Bozukluk hastalığın depresif evresinde uygulandığı günden itibaren 1 hafta içinde belirgin olarak etkin olduğu dile getirilmektedir. Bu arada çeşitli yan etkileri yanında en sık yan etkisinin %5-10 oranında görülen deri döküntüsü (rash) olduğu, bunun da hızlı doz arttığımı ile bağlantılı olduğu bildirilmiştir. Bizim klinik gözlemlerimiz de bunu doğrular niteliktedir. Bildirilen en ciddi yan etki ise Stevens-Johnson Sendromudur.

Gabapentin 

Yapısal olarak GABA'ya benzemekle beraber ondan farklı etki gösteren bir antiepileptiktir. Etki biçimi kesin olarak bilinmemektedir. Gabapentin nötral aminoasid taşıyan sistem için hem substrat hem de inhibitördür ve ayrıca sodyum kanallarını bloke eder. Tekrarlayıcı ateşlemeyi etkilediği, bu etkisini sodyum kanalları üzerinden yaptığı ileri sürülmektedir. Ayrıca kalsiyum kanallarını ilgilendiren yeni bir bağlanma yeri üzerinden etki edebileceği de belirtilmektedir. Parsiyel nöbetlerde etkin olduğu, etkinliğin dozla paralellik gösterdiği bildirilmiştir. En fazla sekonder jeneralize parsiyel nöbetlerde etkindir. Gabapentinin duygudurum düzenleyici ve muhtemei antidepresan özellikleri bulunmaktadır.

Araştırmacılar duygudurum bozukluğu bulunmayan ve gabapentin verilen epileptik hastaların duygudurumlarında belirgin düzelme olduğunu ve bunun epileptik aktivitedeki düzelme ile ilişkisinin bulunmadığını saptamışlardır.

Yapılan bir açık çalışmada da 45 dirençli iki uçlu bozukluk tip I ve II hastasına depresif dönemlerinde gabapentin 1,000-2,000 mg/gün dozunda verilmiş ve %53 oranında cevap alınmıştır. Kırk yedi hasta üzerinde yürütülen bir açık çalışmada, iki uçlu bozukluğu olan hastalara 6 ay süreyle 600-4,800 (ortalama 1,500 mg/gün) gabapentin verilmiş ve çoğunda düzelme olduğu bildirilmiştir. Yapılan bir diğer açık çalışmada da standart duygudurum dengeleyicilere cevap vermeyen 15 hastaya 6 hafta süreyle gabapentin verilmiş ve bu sürenin sonunda hastaların depresyon skorlarında anlamlı düzeyde düşme saptanmıştır.

Çift-kör, çapraz tasarımlı bir çalışmada ise dirençli iki uçlu bozukluğu olan hastalara rasgele gabapentin, lamotrijin veya plasebo verilmiş ve lamotrijin ile %50, gabapentinle %39 cevap alınmıştır. Lamotrijin’le iki uçlu tip I ve II hastalar ile tek uçlu hastalarda alınan cevaplar sırasıyla %100, %44 ve %20 bulunmuştur.

Aynı sıralama gabapentin ile %60, %50 ve %0'dır. Yan etkileri seyrek görülür ve hafiftir. Emilim oldukça hızlıdır. Proteinlere bağlanmaz. Yarılanma ömrü 5-9 saattir. Etkili kan düzeyi belli değildir. Sonuçlar gabapentinin ancak orta derecede manik hastalarda tek başına kullanılabileceğini, ek tedavi olarak da her tür manik hastaya güvenle verilebileceğini ispatlamaktadır

Topiramat (Topamax)

En yeni antiepileptiklerden biri olup birden fazla yolla etkilidir. Başlıcaları voltaja bağımlı sodyum kanalları inhibisyonu; kainat /AMPA tipindeki glutamat reseptörlerinin blokajı; benzodiazepine ait olmayan bir reseptöre bağlanarak GABA işlevlerinin güçlendirilmesi;ve karbonik anhidraz inhibisyonudur. Ayrıca bazı karbonik asit anhidraz izoformlarını da inhibe eder. Farklı etki özelliklerine sahip olduğundan, topiramatın da geniş bir etki alanı olması beklenir.

Erişkinlerde günde 200-600 mg arasında, iki veya üçe bölünmüş dozda kullanılması önerilmektedir. Dokuz yüz miligrama kadar verilebileceği fakat 600 mg'ın üstüne çıkmanın gereksiz olduğu belirtilmektedir. Etkisi dozla paralellik göstermekle birlikte, çok yüksek dozlarda etkinliği değişmekte, buna karşın yan etkilerinin sıklık ve şiddeti artmaktadır. İlaç dozunun yavaş arttırılması ile (50 mg/hafta) yan etkilerin en aza indirilebileceğine dikkat çekilmektedir. Manik, hipomanik veya karışık hecme özellikleri gösteren hızlı döngülü vakalarda tedaviye 200-1200 mg /gün düzeyinde topiramat eklenmesi ile hastaların % 57’sinde orta ve belirgin derecede düzelme gözlenmiştir. Hastalarda topiramatın tedaviye eklenmesinden 72 saat sonra düzelme kaydedildiği, iyi tolere edilebildiği ve en sık yan etkisinin parestezi olduğu bildirilmiştir. Şiddetli Mani tablosuyla hastaneye yatırılan hastalarda günde ortalama 614 mg (50-1,300 mg/gün) topiramat verilmesi sonucu, Young Mani Ölçeğinde %28 oranında düşme ve yan etki olarak da %10 oranında parestezi, iştahsızlık, kilo kaybı, kabızlık ve bulantı gözlenmiştir. Topiramatın sedasyon, hâlsizlik, psikomotor yavaşlama yapıcı ve böbrek taşı oluşumunu hızlandırıcı etkileri bildirilmiştir. Tedavi sırasında baş dönmesi, yorgunluk, baş ağrısı, ataksi, uykuya eğilim, nistagmus, parestezi, diplopi, iştahsızlık, tremor, ağız kuruluğu, karın ağrısı, kilo kaybı, bilişsel güçlükler gibi yan etkiler görülebilir. Topiramat alan olgularda böbrek taşı görülme sıklığının normal popülasyonda beklenenin on katı olduğu bildirilmiştir. Yarılanma ömrü 20-25 saattir. Proteinlere bağlanma oranı düşüktür.

Okskarbazepin (Trileptal)

Karbamazepin’in 10-keto-türevi olan okskarbazepin de, tıpkı karbamazepinin kendisi gibi akut antimanik etki göstermektedir. Karbamazepindeki oksidatif metabolizmanın tersine, okskarbazepin hızla aktif metaboliti olan, 10,11-dihydro-10-hydroxy-karbamazepine dönüşür. Bu sırada sitokrom P450 sistemi ne okskarbazepinin kendisi ne de monohidroksi türevi için devreye girmez ve hepatik oksidatif metabolizma uyarılmaz.

Karbamazepin ile okskarbazepinin doğrudan karşılaştırılması her iki ajanın epilepsideki etkinliği açısından farklılık göstermediğini ortaya koymuştur. Hatta çok sayıda antiepileptik ilacı birlikte alan kişilerde karbamazepin yerine okskarbazepin verilmesinin dirençli bazı hastalarda nöbet kontrolunu artırdığı da söylenmektedir. Öte yandan, sitalopram ve karbamazepin kullanan iki olguda karbamazepin kesilip yerine okskarbazepin verilmesiyle sitalopram seviyesi ve antidepresif etkinliğin arttığı gösterilmiştir. Büyük bir olasılıkla bunun mekanizması da hepatik enzim uyarısının ortadan kalkması nedeniyle diğer ilaçların kan düzeylerindeki iyileşmelerdir. Ayrıca, bu hastalarda bilişsel işlevler ve uyanıklıkta artma da tanımlanmıştır. Akut manide kullanımı da aynı şekilde cesaret verici gözükmektedir. Günde 900 mg okskarbazepinin antipsikotikler kombinasyonu sonucu manik ve Şizoaffektif belirtilerde azalma tanımlanmış ve bu azalmanın sedasyondan daha farklı bir mekanizma ile ortaya çıktığı bildirilmiştir. Akut manide haloperidol/lityum ile okskarbazepini çift kör karşılaştırmalı olarak değerlendiren iki ayrı çalışmada haloperidol/lityum ile okskarbazepinin etkinliği benzer, fakat haloperidol’ün etkisi daha hızlı bulunmuştur. Fakat henüz koruyucu tedavide bir duygudurum dengeleyici olarak kullanımı konusu açıklık kazanmamıştır.

Yalnızca bu noktada iddia edilebilecek olan okskarbazepinin karbamazepine kıyasla daha iyi tolere edilebileceğidir. Hem diyazepam’la (mutlaka IV veya setten yapılmaklıdır; ebn öyle yapıyorum) kombine eden hem de karşılaştıran çalışmalarda belirgin antimanik etkililik gösterilmiştir. Okskarbazepin kullanımı ile ilgili olarak bildirilmiş tek sorun bazı hastalarda hiponatremi görülmüş olmasıdır. Tuberoz skleroz tedavisi görmekte olan bir tek vaka da okskarbazepin ile hızlı döngülü seyir kazanma tablosu geliştiği bildirilmiştir.

Duygudurum Dengeleyicileri: Lityum (Lithuril, Quilenyum Retard)

Stres, depresyon ve psikolojik rahatsızlıklar kullanılan ilaçların tümüne halk arasında antidepresan deniliyor. Birçok antidepresan ise yanlış kullanım ve komşu tavsiyesi üzerine kullanıldığı için insanlara yarardan çok zarar veriyor. Peki, antidepresanların etkileri nelerdir? Bu ilaçların ne gibi yan etkileri bulunur? İşte uzmanından cevaplar…

Antidepresanlar hangi durumlarda kullanılıyor?

“Halk arasında bütün psikiyatri ilaçlarına antidepresan denir. Antidepresan ilaçlar, ilk olarak depresyon tedavisinde kullanılan ilaç olarak kullanılmaya başlandı. Bugün pek çok psikiyatrik bozuklukta bu ilaçlar kullanılmaktadır. Depresyon, kaygı bozukluğu, takıntı hastalığı, panik bozukluk, sosyal fobi, uyku sorunları ve bunlar gibi birçok psikiyatrik durumda psikiyatri hekimlerince hastalara önerilmektedir”.

“Arkadaş tavsiyesiyle antidepresan kullanılmaz”

Bu ilaçlar, tansiyon ve şeker ilaçlarından pek de farklı değildir. Antidepresan ilaçlarla ilgili en önemli bilgi, arkadaş önerisiyle kullanılmaması gerekliliğidir. Bazı kişiler arada sırada bir tane içerek iyileştiklerini düşünmektedir. Bu tamamen yanılgıdır. Antidepresan ilaçlar, oldukça yaygın kullanılmaktadır. Antidepresan ilaçlar, diğer ilaçlar gibi yan etki yapabilmektedir. Yan etki oluştuğunda kişiler, kendilerine ilaç yazan hekime başvurarak ondan yardım istemelidir. Psikiyatrik tedavilerin en önemli kısmı işbirliğidir. Dolayısıyla sorun olduğunda hekimle işbirliği yapmak gerekir.”

Doktora danışarak antidepresan kullanılmalı

“Antidepresan ilaç kullananlar belki diğerlerine göre biraz daha hassas olduklarından dolayı, ilaç prospektüsünü okumaktadırlar. Buradaki bir sürü olası yan etkiyi görüp kullanmaktan vazgeçebilirler. Böyle kaygı yaşayanlar, bu konuda bilgilenmek için mutlaka hekimleriyle görüşmelidir. Bu korkuyla ilaç kullanmamak, kişinin sağlığını olumsuz yönde etkileyebilir.”

Antidepresan ilaçların yan etkileri nelerdir?

“Antidepresan ilaçların olası en sık yan etkisi, kilo alımı, iştahsızlık, mide bulantısı, uyku hali, sersemlik, cinsel isteksizlik, kabızlık ve ishal olduğunu ifade ederek şunları söyledi: “Bunun yanı sıra aşırı bir neşe hali olmuşsa yine hekiminizle görüşünüz. Bu gibi durumlarda hekime başvurarak ilaç değişimi sağlanabilir.”

Antidepresan kullananlara önemli uyarılar:

1. Antidepresan ilaçları ancak hekim yazdığında kullanmak gerekir.

2. Antidepresanlar ilk kullanımda etki etmez çoğu zaman en erken 2-3 hafta sonra etkisi başlar.

3. Antidepresanlar çoğu zaman tedavilerde en az altı ay kullanılmak durumundadır.

4. İlaca başladıktan sonra mutlaka belirli aralıklarla psikiyatri kontrolüne gidilmelidir.

5. İlaca başlarken de ilacı bırakırken de psikiyatra danışarak hareket etmek gerekir.

6. Diğer ilaçlarla birlikte kullanıldığında öncesinde mutlaka hekime sorulmalıdır.

7. Uykusuzluk durumlarında yakınlarımızın önerileriyle antidepresan kullanmak işe yaramaz.

8. Çoğu antidepresan sabah tok karnına alınır.

9. Her psikiyatrik soruna, her antidepresan iyi gelmez.

10. Antidepresan ilaçların çok az bir kısmının bağımlılık yapma riski vardır. Bağımlılık yapan psikiyatri ilaçları, ancak özel yeşil reçeteyle satılabilir.

11. Antidepresan ilaçların çok az bir kısmı uyku yapar.

12. Antidepresan ilaçlar “kafa yapma hapları” değildir.

13. Antidepresan ilaçlar psikiyatrik bir sağlık sorunu olanlarda dünyanın her yerinde kullanılmaktadır.

14. Antidepresan ilaçlar insanların kişiliklerini değiştirmez.

15. Antidepresan ilaç insanları robotlaştırmaz. Birçok kişinin antidepresan kullandığını fark edemezsiniz.

16. Antidepresan kullanan kişiler tehlikeli değildir.

17. Antidepresan ilaçlar tedavi edici ilaçlardır. Sorunları geçiştiren ilaçlar değildir.

18. Antidepresan ilaçlar işe yaramayan ilaç değildir.

Dostlar, hastalarım ve ilgilenen herkes, internetten hekim olunmaz; yaşam koçlarına gelince, artık onları kabullendim çünkü bir iş yapıp emek harcıyorlar.

Bu aralar piyasada epey ilaç karmaşası var, tıpkı memleketin hâl-i pür melâli gibi.

Modern psikiyatride hastaları biraz keyifli hâle getirmeyi tercih ediyoruz…

Evrimsel Psikiyatrı ve Psikoloji kitabım yolda ama yazması zor iş.

Çalış Kerem, yaz Kerem, sev Kerem ve asla bıkma Kerem.