Sevgili Mekâncılar,

Uykunun sağlıklı hayat için vazgeçilmez bir olgu olmasının yanı sıra solunum sisteminin aslında zarar gördüğü bir dönem olduğunu, sağlıklı kişilerde bile bu olumsuz değişiklikler yaşanırken, uykuda solunum bozukluklarının en önemli tablosu olan obstrüktif uyku apne sendromunun Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS), bu hastalarda hastalığı kötüleşmesi ve ölüm riskinin artmasına yol açar.

***

Uykuda ölümlere kadar varan ağır sonuçları olduğunu bildiğimiz bu hastalık tablosunun erken ve daha da önemlisi uygun tedavisi OSAS’lı vakalar için hayati önem taşımaktadır.

***

Diğer yandan gerekli incelemeler yapılmadan tedavi uygulanması, özellikle ticari kaygıyla, gereksiz yere veya uygun olmayan cerrahi müdahalelerin uygulanması ise olayın farklı bir boyutunu oluşturmaktadır.

***

Ne yazık ki, bütün dünyada olduğu gibi, ülkemizde de yeterli sayıda uyku laboratuvarı olmaması nedeniyle, bu hastaların önemli bir kısmına polisomnografik inceleme yapılmadan tedavi başlanılmaktadır. Ben genellikle Prof. Dr. Hakan Kaynak'a yollarım hastalarımı. Başka merkezler de var tabii, onlara da gönderiyorum.

***

Uyku Apne Sendromunun özgün tedavisi ve tedavi algoritması ise SAS konusundaki tanımlamaların keyfi belirlenen kriterlere dayanmasına karşın, klinik önemi olan vakaların belirlenmesi ve bu konudaki çalışmalarda ortak bir dil kullanılabilmesi amacıyla bir sınıflama yapılması gerekmektedir.

***

Bu amaçla kullanılan kriter apne-hipopne indeksi (AHİ)’dir. AHİ > 5 olan vakalar OSAS olarak kabul edilmekle birlikte klinik önemi olan vakalarda AHİ > 20’dir.

Çünkü bu vakalarda ölüm riskinin AHİ < 20 olan gruba oranla anlamlı derecede arttığı gösterilmiştir.

***

Bu kıstas dikkate alınarak yapılan sınıflama Bu katı sınırlamalara karşın, her hastanın ayrı bir antite olarak ele alınması, uygulanacak tedavinin yararları, zararları ve başarı oranını iyi değerlendirip, hastanın onayını da alarak özgül tedavinin ona göre planlanması gerekir.

***

Hastalığın ağırlığı ne olursa olsun OSAS tedavisinde ilk aşama, genel tedbirleri uygulanmasıdır.

***

Risk Faktörlerine Yönelik Tedavi:

Kilo verme: Aşırı kiloluluk Uyku Apne Sendromunda en önemli risk faktörlerinden biridir.

Özellikle merkezi şişmanlık hem üst solunum yolu (ÜSY) açıklığını daraltarak hem de karında yağ birikimi ile solunum örüntüsünü etkileyerek Uyku Apne Sendromuna eğilimi arttırmaktadır.

Ayrıca, şişmanlık hava kötüleştirir eder, akciğer hacimlerini etkiler ve Üst Solunum Yolu yetmezliğini kolaylaştırır.

Orta yaş grubunda beden kitle indeksi (BKİ) > 29 olanlarda Uyku Apne Sendromu riski, aşırı şişman olmayanlara ki- yaşla 8-12 kat artmıştır grupta artar.

Şişmanlık çocuklarda da riski arttırır, ancak bu risk erişkin grubun yarısı kadardır.

Aşırı şişmanlarda lateral farengeal yağ yastıkları ve gırtlak seviyesinde cilt altındaki yağ dokusu artmıştır.

Buna bağlı olarak, şişman OSAS’lılarda Üst Solunum Yolu daha dardır ve bu durum manyetik rezonans (MR) gibi görüntüleme yöntemleri ile ortaya konmuştur.

Bu sebeple, boyun çapının BKİ’ye göre daha önemli bir risk faktörü olduğu ileri sürülmektedir.

Obezite ve Uyku Apne Sendromu arasındaki yakın ilişkiye bağlı olarak kilo verme, tek başına veya diğer tedavi yöntemleri ile kombine olarak uygulandığında çok iyi sonuçlar verir.

Aşırı şişmanlarda fazla miktarda kilo verilmesi belirgin şekilde apnelerde (nefes durması) azalması ve kan gazlarında düzelmeye neden olur.

Çeşitli cerrahi yöntemler ile %50 oranında zayıflatılan hastaların belirgin biçimde solunum durmalarının ve semptomlarının azaldığı, %10-15 oranında zayıflatılanlarda ise sonucun bu kadar iyi olmadığı belirtilmiştir.

Yine de en az %10 oranında zayıflayabilen Uyku Apne Sendromlu hastalarda apnelerin ve uyku bölünmelerinin azaldığı, Oksijen almanın ve gündüz uykululuğunun düzeldiği bilindiği için hastalar mutlaka kilo vermeye yönlendirilmelidir.

Kilo vermek için; diyet, mide hacmi küçültme veya intestinal by-pass operasyonu, fenfluramine, phentermine gibi iştah azaltıcı ajanların kullanımı denenmektedir.

Bu yöntemlerden en uygunu bir endokrinologun kontrolü altında hastanın yaşı ve sistemik hastalıkları göz önünde bulundurularak uygulanan diyettir.

Mide hacmini küçültme operasyonları gibi birtakım cerrahi yöntemlerin hem postoperatif çeşitli komplikasyonları olur.

Özgün tedavi Ağız içi araç tedavisi CPAP/BİPAP tedavisidir Cerrahi tedavi Kombine tedavi, risk faktörlerinin azaltılması, Kilo verme, Uykuda uygun yatış pozisyonu, Alkol ve sedatif-hipnotiklerden sakınma sayılabilir

Eşlik eden hastalıkların tedavisi Hipotiroidizm, Akromegali, Şeker Hastalığı Aşırı androjen salınımı, Üst Solunum Yolu hastalıklarıdır

Solunum sistemi hastalıkları, kalp solunum hastalıklarda ve trafik ve iş kazaları konusunda ikaz vardır, hem de hastaların bu operasyonlara rağmen birkaç yıl içinde eski kilolarına ulaştıkları gösterilmiştir.

İştah azaltıcı ajanların bir kısmı pulmoner hipertansiyon yaptıkları gerekçesi ile kullanımdan kaldırılmıştır.

Yeni nesil ilaçların ise yan etkilerinin minimal düzeye indirildiği söylenmekle beraber uzun süreli etkileri henüz bilinmemektedir.

Yatış pozisyonu: Uyku sırasında yatış pozisyonu OSAS’ın ağırlığını etkiler. Pek çok hastanın apneleri belirgin olarak sırtüstü pozisyonunda artar.

Apne sayısının pozisyonla değişmesinin sebebi, pozisyonla Üst Solunum Yolu’nun boyut ve fonksiyonlarının değişmesidir.

Doksan derece oturur halden yatış pozisyonuna geçildiğinde yer çekiminin de etkisine bağlı olarak hem apneli hem de normal bireylerde gırtlak açıklığı daralır.

Bu daralma sırtüstü pozisyonda, yana doğru yatış pozisyonuna göre daha fazladır.

Pozisyon aynı zamanda gırtlaktaki kasların işlevlerini de da etkiler.

Oturur pozisyondan yatar pozisyona geçmek gırtlaktaki adale gerginliğini arttırarak üst solunum yolu tıkanmasını kolaylaştırır.

Ayrıca, sırtüstü pozisyonunda dil arkaya kayarak soluk geçişinin pasajın daha da daralmasına sebep olur.

Bu noktadan hareketle, hastanın sırtüstü yatması engellenerek OSAS ağırlığının azaltılacağı düşüncesiyle çeşitli yöntemler denenmiştir.

Hastanın sırtına (veya pijamasına) yastık parçası, kum torbası, sırt çantası veya tenis topu yerleştirmek, böylece hastanın sırtüstü döndüğünde rahatsız olmamasını sağlamak işe yarayabilir.

Sırtüstü dönme sonucu devreye giren sesli veya titreşimli alarm sistemi kullanmak sık olmasa da kullanılabilen bir yöntemdir ama uyku niteliğini bozar.

***

Bu yöntemlerle obstrüktif apnelerin sayı ve şiddetinin düşürüldüğü gösterilmiş olmakla birlikte uyku sağlığı açısından uygun bir tedavi şekli değildir.

Hasta, uygulanan yöntem sebebiyle her sırtüstü dönüşünde uyanacak ve bu da uykuda bölünmelerine sebep olacaktır.

Bugün için daha çok kabul gören görüş hastalara yana dönerek yatmasının tavsiye edilmesi ama ek tedbirler alınmaması yönündedir.

Alkol ve sedatif-hipnotiklerden sakınma: Obstrüktif uyku apnelerini arttıran eden faktörlerin başında alkol ve sedatif ilaçlar gelir. Sigara içilmesi en büyük risk faktörüdür

Hastanın sırtına tenis topları yerleştirilmesi, sonra ve çevresel maruziyetin de hava yolu iltihabının arttırarak OSAS için bir risk teşkil ettiği bilinmektedir.

Etil alkolün apnelerin sayı ve süresini arttırdığı, desatürasyonları derinleştirdiği bilinen bir gerçektir.

Alkol, apnesi olmayıp basit horlaması olan, hatta hiç horlamayan bireylerde bile apne oluşumuna sebep olabilir.

Çünkü alkol, diyaframdaki faaliyeti etkilemeksizin gırtlaktaki genişletici adalelerin elektromiyografik aktivitesini, nörolojik uyarılması baskılayarak azaltır.

Böylece yutak yetmezliği rahatlar. Ayrıca alkol, mukozalar üzerine tahriş edici ve kan damarlarını genişletici etkisiyle gırtlaktaki ve burundaki direnci arttırır, bu da akciğer zarındaki ve gırtlaktaki negatif basıncın artmasına yol açar ve yine üst solunum yolu yetmezliği kolaylaşır.

Etil Alkolün bu etkileri, kandaki seviyesinin en yüksek olduğu sıralarda, yani alımından sonraki ilk saatlerde görülür.

Apneli bireylerin uyumadan 4-5 saat önce alkol alımını kesmesi gerekmektedir.

Uyku Apne Sendromlu bireylerin sedatif-hipnotik ilaç kullanımından da sakınması gerekmektedir.

Diazepam seçici olarak nervus hipoglossusun ve nervus rekürrensin aktivitesini azaltır.

Bu sinirler genioglossus ve posterior krikoaritenoid kasları, yani gırtlak ve yutak bölgesinin katılığını sağlamada önemli rol oynayan kasları sinirlerle denetlemedir.

Bu sebeple, sedatif ilaç kullanımı ile üst solunum yolu iflası kolaylaşır.

Eşlik Eden Hastalıkların Tedavisi

OSAS’ın pek çok hastalıkla ilişkisi vardır. Ancak bunlar içinde özellikle hipotiroidi ve akromegalinin ayrı bir yeri vardır. Çünkü bu hastalıklarda tek başına hastalığa özgü tedavi verilmesi OSAS’ı ortadan kaldırabilmektedir.

Hipotiroidli hastalarda sıklıkla obstrüktif apnelerin görülme nedeni, kilo alımı, dil büyümesi ve iskelet kas miyopatisidir.

Sabah aç karnına L-tiroksinle yapılan yerine tedavisi sonucu apneler azalır, hatta kaybolur.

Tiroid işlevleri normalleştiğinde OSAS’ın da ortadan kalkması mümkündür.

Normal nüfusa göre akromegalilerde OSAS tablosu daha sık görülmektedir.

Hipofiz ameliyatı veya da pituiter irradyasyon ile OSAS düzelir.

Büyüme hormonu düştükçe AHİ’nin de azaldığı gösterilmiştir

Trafik ve İş Kazaları Konusunda Uyarma

Her ne kadar bir tedavi şekli olmasa da, belki de ondan daha da önemli bir diğer konu ise OSAS’lı hastaların trafik ve iş kazaları konusunda ikaz edilmesidir.

OSAS’ın klasik semptomlarından biri olan gündüz aşırı uyku hali, trafik ve iş kazalarının iyi bilinen bir sebebidir.

Tedavi edilmemiş OSAS’lılar kötü sürücülerdir ve normal nüfusa kıyasla 2-7 kat daha fazla trafik kazasına neden oldukları saptanmıştır.

Risk altındaki bu hastalarda risklerin belirlenmesi ve hastaya bildirilmesi en önemli aşamadır.

Şayet, hastanın ciddi bir problemi varsa veya yüksek riske sahip bir işte çalışıyorsa (ticari şoförler, pilotlar ve saire), teşhiş konulup tedavi uygulanıncaya kadar bu hastalar göreve çıkmamaları konusunda uyarılmalıdır.

Yalnız trafik kazaları değil, aynı şekilde bu hastaların yol açtığı iş kazalarının da önlenebilmesi amacıyla OSAS’lıların yakıcı, ezici, kesici cihazların kullanıldığı dikkat gerektiren işlerde (torna, hızar, press, fırın, döküm vs.) çalışmamaları gerektiği vurgulanmalıdır.

Tıbbî Tedavi

Gırtlaktaki genişletici adele sağlamlığını arttırarak apneleri engelleyen, uyku yapısını bozmayan ve önemli yan etkileri olmayan bir ilaç ne yazık ki mevcut değildir.

Protriptilin, medroksiprogesteron, asetazolamid gibi üzerinde en çok çalışılan ilaçlara kısmen cevap alınmışsa da, bugün için kabul edilen görüş OSAS tedavisinde ilaçların yerinin olmadığıdır.

Ancak, henüz deneme aşamasında olan ve ilk sonuçlarının yüz güldürücü olduğu söylenen ilaç çalışmaları da vardır.

Protriptilin sakinleştirici olmayan bir trisiklik antidepresandır.

Apne sayısı ve OSAS şiddetini azalttığı gösterilmiştir.

Protriptilinin REM (seri göz hareketleri) üzerine süprese edici etkisi vardır.

En fazla sayı ve şiddette apne REM’de görüldüğü için bu ilaç REM’i azaltarak OSAS üzere Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Tedbirler ve Medikal Tedavi Tüberküloz ve Genel diğerlerinde etkili olur.

Diğer bir etkisi de nervus hipoglossusun (dil altı sinirinin) faaliyetini arttırmak yönündedir ki böylece gırtlağın genişletici kas tonüsü artmış olur.

Protriptilinin ağız kuruluğu, idrar tutukluğu, idrar tutamama, ataksi gibi çok sayıda antikolinerjik yan etkisi vardır.

Sadece hafif OSAS’lılarda ve apnelerin baskın olarak REM’de görüldüğü vakalarda, sürekli pozitif hava yolu basıncı gibi diğer daha etkili tedaviler tahammül edilemezse, yan etkilerine dikkat edilerek denenebilir.

Bir serotonin reseptör antagonisti olan fluoksetin, protriptilinle aynı etkiye sahiptir, ancak yan etkileri çok daha önemsizdir. Protriptilin yerine kullanılmasını öneren araştırmacılar vardır

Medroksiprogesteron: Bir progesteron derivesi olan bu hormon, solunumda dakika volümünü arttıran, hipoksi ve hiperkapniye verilen solunum cevabını güçlendiren bir solunum uyarıcısıdır.

Obezite-hipoventilasyon sendromunun eşlik ettiği durumlarda PaCO₂ değerini normale getirdiği gösterilmiştir.

Menopoz dönemdeki şişman ve hiperkapnik kadınlarda diğer tedavi yöntemleri uygulanamıyorsa denenebilir.

Üst Solunum Yolu kas işlevini arttırdığı düşünülerek yapılan bazı eski çalışmalar, apne sayısını azalttığını göstermiş olsa da, ileri çalışmalar OSAS’ta tedavi edici etkiden söz etmemektedir.

Asetazolamid: Böbrek tübülüslerden karbonik anhidrazı bloke ederek metabolik asidozu indükler.

Ayrıca, beyin bölgesinde karbon dioksid transportunu bloke edip bu gazın basıncını arttırabilir ve beyin omurilik sıvısında bikarbonat oluşumunu engelleyebilir.

Bunun sonucunda metabolik asidoza tepki olarak alveoler ventilasyon artar.

Bu ilaç daha çok uykudaki periyodik solunumda, yani Cheyne-Stokes solunumunda endikedir.

Almitrin: Apne ve hipopnelerin süresini kısaltır ama uyku yapısına ve solunum bozukluğuna etkisi yoktur. Kan gazlarını da etkilemez.

Ana atar damardaki kemoreseptörler üzerinde uyarıcı etkisi vadır. Bu etki apneye bağlı hipoksemi sırasında uyanmayı sağlar. Pek çok çalışma OSAS’ta hiçbir düzeltici etkisinin olmadığını göstermiştir.

Teofilin: Yaklaşık 20 yıl öncesinde metilksantinlerin solunum uyarıcısı olduğu bildirilmiştir. Teofilin ve aminofilin Cheyne-Stokes solunumunun tedavisinde kullanılmıştır.

Merkezi apneleri azalttığını gösteren çalışmalar olmakla birlikte obstrüktif apnelere etkisi gösterilmemiştir.

Nikotin: Solunumu uyarır eder. Kedilerde alt solunum yolu kaslarının aktivitesini göğüs duvarı kas faaliyetinde oranla daha fazla arttırdığı gösterilmiştir.

İnsanlarda OSAS üzerine olumlu etkisini gösteren çalışma yoktur

Striknin: Uyku sırasında indüklenen Üst Solunum Yolu hipotonisini telâfi etmeye yarayan motor nöron aktivitesinin eşiğini azaltan glisinin antagonistidir.

Zehirli etkisi fazla olan bu ilaç köpeklerde iyi sonuç vermiştir ama insan çalışmaları aynı şekilde sonuçlanmamıştır.

Nalokson-Naltreson (Endorfin İnhibitörü) Endorfinin solunum kontrolü üzerine etkisi vardır. Ayrıca, endorfin ve dopaminerjik hücreler arasındaki ilişki, ana atar damardaki kemoreseptörlerden gelen uyarıların baskılanmasına neden olur.

Bu mekanizmalar nedeniyle apneleri ortadan kaldırabileceği düşünülmüştür. Çalışmalar çelişkili sonuçlar vermektedir.

L-Triptofan: REM süresini uzatır. NonREM’deki obstrüktif apneleri yok ettiği düşünülmektedir.

***

Bu sabah değerli meslekdaşım ve Türkiye Psikiyatri Derneği Başkanı Prof. Dr. Timuçin Oral babasını kaybetti.

***

Bir sıkıntım olsa gidebileceğim pek az meslekdaşımdan biridir.

Taziye telefonundan başka yapabileceğim yoktu.

***

Bilimle, sevgiyle ve sağlıkla kalın.

Mehmet Kerem Doksat – Tarabya – 13 Eylül 2017 Çarşamba